Nama Mahasiswa : ……………………………

NIM : …………………………

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : ………………… Jam masuk : …………………

Ruang / kelas : ………………… Kamar No. : …………………
Pengkajian tanggal : ………………… Jam : …………………

A. IDENTITAS
Nama Pasien : ………………… Nama Suami : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku / Bangsa : ………………… Suku / Bangsa : …………………
Agama : ………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………… Alamat : …………………
Status Perkawinan: …………………

Dx.Medis :

Keluhan Utama :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur ………… Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ………………… Lamanya : …………………
 HPHT : ………………… Keluhan : …………………
 HPL : …………………

B. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

G …………………………. P ………………..

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur Hidup/
NO. UMUR Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis bb pj
Kehamilan mati
C. Genogram :

D. Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain – lain

 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast Care : ……………………………
 Perineal Care : ……………………………
 Nutrisi : ……………………………
 Senam nifas : ……………………………
 KB : ……………………………
 Menyusui : ……………………………

2. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : …………………

 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi …………………………

 Masalah yang terjadi : …………………………………………...

3. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………
 Pengobatan yang didapat : ……………………………………….
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

4. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : …………………………………………………
 Bahaya : …………………………………………………
 Lainnya. Sebutkan : …………………………………………………

5. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu setelah bersalin : ……………………………………………………
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?
bila ya bagaimana …………………………………………………………….….
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : ……………………………………
d. Ibu tinggal dengan siapa …………………………………………………………
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ……………………………………………
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ………………………………
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
6. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan : …………………… x / hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan ……………………………….
c. Jenis makanan rumah ……………………………………………………………
d. Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : ………………………………

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Keluhan saat BAK : ……………………………………………………………
BAB
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Bau : ……………………………………………………………
d. Konsistensi : ……………………………………………………………
e. Keluhan : ……………………………………………………………

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi
 Frekuensi : …………………… x / hari
 Sabun : ( ) Ya ( ) tidak

b. Oral hygiene
 Frekuensi : …………………… x / hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) setelah makan

c. Cuci rambut
 Frekuensi : …………………… x / hari
 Shampo : ( ) Ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : ………… jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………………
 Keluhan : ……………………………………………………………

5. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………………………………...
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………
Frekuensi : ……………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang : ……………………………………………………………
 Keluhan dalam aktifitas : ……………………………………………………………
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ……………………………….
 Minuman keras : ……………………………….
 Ketergantungan obat : ……………………………….
 7. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
 Tekanan darah: ………………… Nadi : …………………
 Respirasi : ………………… Suhu : …………………
 Berat badan : ………………… kg Tinggi badan : ………………… cm
Lila : ………………….cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala :
Bentuk …………………………………………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………………………

Mata :
 Kelopak mata : ……………………………………………………………
 Gerakan mata : ……………………………………………………………
 Konjungtiva : ……………………………………………………………
 Sklera : ……………………………………………………………
 Pupil : ……………………………………………………………
 Akomudasi : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Hidung :
 Reaksi alergi : ……………………………………………………………
 Sinus : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi : ……………………………………………………………
 Kesulitan menelan : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak,
 Areolla mammae : ……………………………………………………………
 Papila mammae : ……………………………………………………………
 Colostrum : ……………………………………………………………
 Lain-lain :……………………………………………………………

Pernafasan
 RR : x/menit
 Pernafasan cuping hidung : ada/tidak
 Jalan nafas : ……………………………………………………………
 Suara nafas : ……………………………………………………………
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : …………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : …………………… x / menit
 Tekanan darah : ………………….. Mmhg.
 Nada : ……… x/menit
 Irama : ……………………………………………………………
 Kelainan bunyi jantung : ……………………………………………………………
  Sakit dada : ……………………………………………………………
 Timbul : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Abdomen
 Mengecil : ……………………………………………………………
 Linea & Striae : ……………………………………………………………
 Luka bekas operasi : ……………………………………………………………
 TFU : ……………………………………………………………
 Kontraksi uterus : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Genitourinary
 Perineum : ……………………………………………………………
 Lokhea : ……………………………………………………………
 Vesika urinaria : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal)

 Turgor kulit : ……………………………………………………………
 Warna kulit : ……………………………………………………………
 Odema :……………………………………………………………
 Varises :……………………………………………………………
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ……………………………………………
 Kesulitan dalam pergerakan : ……………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

C. Data Penunjang
1. Laboratorium : ……………………………………………………………
2. USG : ……………………………………………………………
3. Rontgen : ……………………………………………………………
4. Terapi yang didapat : ……………………………………………………………

D. Data Tambahan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan mahasiswa

(…………………………………………………)
Nama Terang