DAFTAR CHECKLIST PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP/ISOLASI COVID-19

RSUD SUNGAI RUMBAI TAHUN2021

NO DOKUMEN KLAIM LENGKAP KETERANGAN
1 Kartu Identitas Pasien (KTP, KK, SIM, dll)
2 Surat Persetujuan/Konfirmasi Penggantian Pembayaran
Jaminan Covid-19, yang di TTD oleh petugas administrasi
klaim yg ditunjuk RS dan Pasien
3 Kriteria /Koding Kategori Pasien
4 Ruang Perawatan (ITK : Isolasi Tekanan Negatif ITK atau INTK
INTK : Isolasi Non Tekanan Negatif)
5 Pengantar Rawatan (Jika Pasien dari IGD/Poli)
6 Inform Consent dan Surat Bukti Pelayanan (SBPK)
7 Asesment Awal Keperawatan Rawat Inap
8 Data Visite Dokter (Paraf/TTD)
9 CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat
Inap)
10 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
11 Hasil Rontgent
12 Hasil Pemeriksaan Penunjang (Rapid Antigen/Swab PCR)
13 Resep Obat/BMHP/Alkes
14 Surat Rujukan/Surat Keterangan Kematian/APS
15 Catatan Masuk dan Keluar (Tgl masuk-Keluar/Lama Hari
Rawatan)
16 Resume Medis
17 Tagihan (Billing) Rumah Sakit

Verifikator Administrator Petugas/Kepala Ruangan Covid

( ) ( ) ( )

Note :
1. Scan : Kartu Identitas, Resume Medis, Ruang Perawatan, Hasil Labor, Hasil Rongent, Hasil
Penunjang lain/PCR, Resep Obat/Alkes/BMHP, Tagihan/Billing, dll
2. Ruang Perawatan : Isolasi Tekanan Negatif (3), Isolasi Non Tekanan Negatif (5)
3. Surat Tugas, SPTJM, Ringkasan Usulan, Keputusan Penetapan Ruangan, SPMT, SK Tim Verifikator,
Surat Pernyataan Langsung
4. Tagihan/Billing : Prosedur Bedah/Non Bedah, Konsultasi,Tenaga Ahli, Kamar/Akomodasi, Obat,
Labor,Alkes/BMHP,Penunjang