Format Pengkajian Kep Anak
Format Pengkajian Kep Anak
Kamar : Alloanamnese :
A. Identifikasi
1. Pasien
Nama initial : ……………… Warga negara : ……………….
2. Orang Tua
Nama Bapak : ……………… Nama Ibu : ………………………...
B. Data Medik
1. Diagnosa medik
Saat masuk : …………………………………………………………………......
8. Test Diagnostik
a. Laboratorium: ....................................................................................................
b. USG: ..................................................................................................................
c. Lain-lain: ...........................................................................................................
9. Therapi: ...................................................................................................................
C. Keadaan Umum
1. Keadaan Sakit
Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: ………………………………………………………………..........................
2. Tanda-Tanda Vital
a. Kesadaran :
Skala koma scale /pediatric coma scale
Kesimpulan : …………………………………………….
Kesimpulan : …………………………………………….
e. Nadi : ……………..x/menit
Irama : teratur tachicardi bradichardi
kuat lemah
4. Genogram
D. Pengkajian Pola Kesehatan
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Keadaan sebelum sakit : ....................................................................................
b. Riwayat penyakit saat ini :
1) Keluhan utama : ………………....................................................
2) Riwayat keluhan utama : ..........................................................................
c. Riwayat penyakit yang pernah dialami: ............................................................
…………………………………………………………………………………......
b. Observasi :
………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan fisik :
3. Pola Eliminasi
a. Keadaan sebelum sakit :
……………………………………………………………………………………..
c. Observasi :
………………………………………………………………………………………
d. Pemeriksaan Fisik :
1) Palpasi Kandung Kemih : Penuh Kosong
2) Mulut Uretra : …………………………………………………………….........
3) Anus :
Peradangan : …………………………………………………….......
Hemoroid : ………………………………………………………...
Fistula : .......................................................................................
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Keadaan Sebelum Sakit :
………………………………………………………………………………………
c. Observasi :
1) Aktivitas Harian : 0 : mandiri
Makan : ……
Mandi : ….... 1 : bantuan dengan alat
Pakaian : ……
Kerapihan : …… 2 : bantuan orang
Buang air besar : ……
Buang air kecil : ……
Mobilisasi di tempat tidur : ……
Kesimpulan : ………………………………………………………..
2) Anggota gerak yang cacat : ……………………………………………….......
3) Fiksasi : …………………………………………………………………........
4) Tracheostomi : ………………………………………………………...........
d. Pemeriksaan Fisik:
1) Perfusi pembuluh perifer kuku : ……………………………………….......
2) Thorax dan pernapasan
Inspeksi:
Bentuk thorax : ………………………………………………....
Sianosis : …………………………………………………………
Stridor : …………………………………………………….........
Auskultasi :
Suara napas : ………………………………………………...........
Suara ucapan : ……………………………………………………
Suara tambahan : …………………………………………………
3) Jantung
Inspeksi :
Ictus cordis : ……………………………………………………
Palpasi :
Ictus cordis : ……………………………………………………
Auskultasi :
Bunyi jantung II A : ………………………………………......
Bunyi jantung II P : ………………………………………......
Bunyi jantung I T : ………………………………………....
Bunyi jantung I M : ……………………………………........
Bunyi jantung II irama gallop : …………………………….....
Murmur : ………………………………………………….......
HR : ……………………………………………………….....
Bruit : Aorta : ……………………………………………....
A.Renalis : …………………………………………
A. Femoralis : …………………………………........
4) Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Positif Negatif
Rentang gerak :
Kaku sendi : …………………………………………………….....
c. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif
c. Observasi :
………………………………………………………………………………………
d. Pemeriksaan Fisik :
1) Penglihatan
Cornea : …………………………………………………………
Pupil : …………………………………………………………
Lensa mata : …………………………………………………………
2) Pendengaran
Pina : …………………………………………………………......
Kanalis : …………………………………………………….............
Membran timpani : …………………………………………….......
Test pendengaran : ………………………………………………..
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
c. Observasi :
1) Kontak mata : …………………………………………………………
2) Rentang perhatian : …………………………………………………………
3) Suara dan cara bicara : …………………………………………………………
d. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : ……………………………………………….....
b) Abdomen :
Bentuk : …………………………………………………
Banyangan vena : …………………………………………………
Benjolan massa : …………………………………………………
c. Observasi :
……………………………………………………………………………………
c. Observasi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Observasi :
………………………………………………………………………………………
c. Observasi :
………………………………………………………………………………………
( )
ANALISA DATA
Nama (Inisial) :
Kamar Perawatan :
Nama (Inisial) :
Kamar Perawatan :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
II
dst
( )
RENCANA KEPERAWATAN
Nama (Inisial) :
Kamar Perawatan :
Nama (Inisial) :
Kamar Perawatan :
Nama (Inisial) :
Kamar Perawatan :
1. Nama Obat :
2. Klasifikasi / golongan obat :
3. Dosis umum :
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan :
5. Cara pemberian obat :
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
7. Alasan pemberian obat pada pasien :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
8. Kontra indikasi :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
9. Efek samping obat :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………