FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Shinta Dewi Purnamasari

NIM : 202311101120
Tempat Pengkajian : RS. Wahidin Sudirohusodo
Sumber Data : Study Case

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. B No. RM : XXXXXX
Umur : 30 Tahun Pekerjaan : Supir
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan :-
Agama : Islam Tanggal MRS : 20-04-2021
Pendidikan :- Tanggal Pengkajian : 21-04-2021
Alamat :- Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosis Medis:
Bladder Cancer metastase ke hepar dan pulmo, Ca Paru, Anemia

2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan asupan makan berkurang sejak hari 3 yang lalu, napsu makan menurun,
mual muntah saat diberi makan, seperti ada yang mengganjal pada tenggorokkan, terdapat
nyeri epigastrium dan nyeri perut.

3. Riwayat penyakit sekarang:

Klien dilarikan ke RS. Wahidin Sudirohusodo setelah napsu makan menurun, mual muntah
saat diberi makan, seperti ada yang mengganjal pada tenggorokkan, terdapat nyeri epigastrik
dan nyeri perut.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Riwayat penyakit hipertensi 1 tahun yang lalu dengan pengobatan yang tidak teratur.
Riwayat konsumsi rokok 2 bungkus per hari dan terkadang mengkonsumsi minuman
beralkohol.

FKEP UNEJ 2021 1

 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan atau obatobatan.

c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak ingat tentang program imunisasi yang dijalankan

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien mengatakan dalam kehidupan sehari-hari merokok minimal sehari habis 2 bungkus,
pasien mengkonsumsi minuman stamina krating daeng 2 sachet per hari sebelum sakit.

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh
tenaga kesehatan atau dokter

5. Riwayat penyakit keluarga:

-

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
Tidak Terkaji : Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

FKEP UNEJ 2021 2

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
pasien sangat menghargai tentang pentingnya kesehatan dan apabila sakit pasien selalu
berobat rumah sakit.

Interpretasi : Persepsi dan pemeliharaan kesehatan adekuat

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
 TB: 174 cm
 BB: 45 kg
 IMT: 14,9 (underweight)

Interpretasi : (underweight)

Biomedical sign :
Nilai Kreatinin serum 1,82 (mg/dl), BUN 64 (mg/dl), Albumin 3,3 (gr/dl), Hemoglobin 8,9
(gr/dl), dan Kalium 3,3 (mmol/L)

Interpretasi :
Kadar kreatinin serum dan BUN yang tinggi mengindikasikan adanya kerusakan ginjal.
Ginjal mengalami kegagalan dalam memfiltrasi sehingga akan menyebabkan kondisi
uremia yaitu kondisi dimana kadar ureum di dalam tubuh sangat tinggi sehingga menjadi
racun bagi tubuh. Gejala berupa kelelahan, mual, hilang nafsu makan, rasa logam di mulut
dan kebingungan mental. Pasien mengalami anemia serta hipokalemia.

Clinical Sign :
 TD : 130/80 mmHg,
 Nadi : 80 x/mnt,
 Rr : 20 x/mnt,
 S : 36,7 oC

Interpretasi : Vital sign pasien dalam batas normal.

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pengkajian Sebelum MRS Saat MRS
Porsi makan Selalu habis 1 porsi piring Porsi makan yang disediakan
makan rumah sakit tidak habis.
Frekuensi Minimal 3x/ sehari Minimal 3x/ sehari
Keluhan (nausea/ vomiting) Ada keluhan mual atau Ada keluhan mual atau
muntah saat makanan masuk muntah saat makanan masuk
Jenis Nasi dan lauk-pauk ikan Diet tinggi protein dan
laut, tempe, telur, buah rendah lemak.
jarang
Alergen Tidak ada alergi terhadap Tidak ada alergi terhadap
jenis makanan tertentu jenis makanan tertentu

FKEP UNEJ 2021 3

 Pengkajian Sebelum MRS Saat MRS
Frekuensi 8 gelas/ hari 8 gelas/ hari.

Jenis Air mineral, krating daeng Air mineral

Alergen Tidak ada alergi Tidak ada alergi

Interpretasi :
Ada masalah/ gangguan pada intake makanan

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 2-5 x/hari Terpasang Selang Kateter
Jumlah Tidak Terkaji > 3000 cc/24 jam

Warna Kuning jernih -

Bau Khas amoniak -

Karakter - -
BJ - -
Alat bantu - Klien terpasang kateter

Kemandirian Di bantu oleh keluarga Di bantu oleh keluarga dan

(mandiri/dibantu) petugas kesehatan
Lainnya - -

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1-2 x/hari -
Jumlah - -
Warna Cokelat kekuningan -
Bau Khas -
Karakter Lunak, padat -
Alat bantu - -
Kemandirian Di bantu oleh keluarga Di bantu oleh keluarga dan
(mandiri/dibantu) petugas kesehatan.
Lainnya - -

Interpretasi:
Pasien mengalami masalah BAK/ gangguan eliminasi urine dengan terpasang kateter.

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri

FKEP UNEJ 2021 4

 Status Skor ADL: 7

Status Oksigenasi :
Pasien tidak terpasang alat bantu pernapasan.

Fungsi kardiovaskuler:
Vital sign dalam batas normal, akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada suara jantung
tambahan, turgor normal.

Terapi oksigen :
Pasien tidak menggunakan terapi oksigen

Interpretasi :
Pasien mengalami masalah toileting dikarenakan ketidakmampuan BAK secara normal dan
terpasang kateter.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 6-8 jam. 6-8 jam.
Gangguan tidur
Keadaan bangun Pasien mengatakan tidak ada
tidur masalah pada pola tidur dan
istirahat
Lain-lain Segar tidak lemah dan lesu.
Interpretasi :
Pasien mengatakan saat di rumah masalah kesehatan yang di alami tidak sampai
mengganggu pola tidur dan istirahat pasien.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mampu mengingat kejadian di masa lalu dengan baik salah satunya kejadian yang di
alami pasien hingga mengalami masalah yang mengakibatkan masuk Rumah Sakit.

Fungsi dan keadaan indera :

Indera penglihatan, pendengaran, pengecapan, peraba dan penciuman bekerja dengan baik.

Interpretasi : Pasien tidak mengalami gangguan kognitif dan perseptual.

7. Pola persepsi diri

 Gambaran diri :
Pasien dapat meerima dengan keaadaanya sekarang
 Ideal diri :
Pasien mengatakan meskipun mengalami masalah kesehatan dirinya harus tetap berperilaku
baik.
 Harga diri :
Pasien merasa khawatir dengan keaadaanya.

FKEP UNEJ 2021 5

  Peran Diri :
Pasien menyadari tidak dapat membantu banyak di dalam keluarga di karenakan masalah
kesehatan yang di alami saat ini.
 Identitas Diri :
Pasien menyadari bahwa dirinya adalah tetap seorang ayah dan suami.

Interpretasi : Pasien Ansietas.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas Pasien memiliki status duda Fungsi reproduksi

Interpretasi : Tidak ada masalah seksual dan reproduksi.

9. Pola peran & hubungan

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dekat, di butkikan dengan saat
pengkajian dan saat pasien melakukan aktivitas pasien selalu di dampingi oeh keluarganya.

Interpretasi : Tidak ada masalah peran dan hubungan.

10. Pola manajemen koping-stress

Saat sebelum atau sesudah sakit pasien dapat mengatasi stress atau masalah yang di hadapi
bersama-sama keluarga

Interpretasi : Tidak ada masalah manajemen koping-stress

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien beragama islam, pasien memiliki kepercayaan dan keyakinan bahwa masalah yang
dialami saat ini adalah bagian dari ujian dari Allah SWT dan pasti ada solusi untuk
mengatasi masalah yang di alami.

Interpretasi : Tidak ada masalah pada sistem nilai dan kepercayaan pasien.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Kondisi umum cukup, kesadaran compos mentis, GCS 4,5,6.

Tanda vital:
 TD : 130/80 mmHg,
 Nadi : 80 x/mnt,
 Rr : 20 x/mnt,
 S : 36,7 oC

Interpretasi : Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

FKEP UNEJ 2021 6

 1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam dan
mayoritas putih, tidak ada luka di kepala, wajah simetris, kulit kepala bersih
Palpasi : Tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan.

2. Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris, reaksi pupil peka terhadap cahaya, konjungtiva merah
muda, sklera berwarna putih, tidak ada lesi, tidak ada ikterus.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.Telinga

3. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, daun telinga tampak bersih, tidak ada lesi,
tidak ada serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetrsi, tidak ada sekret, tidak ada perdarahan (epistaksis), jalan napas
paten.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

5. Mulut
Inspeksi : Mulut sedikit kotor dan bau. Bentuk mulut imetris, tidak ada tomatitis, tidak ada
perdarahan gusi, persebaran gigi merata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

6. Leher
Inspeksi : Leher pasien terlihat simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran jugularis vena pressure.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

7. Dada
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis, tidak ada pembesaran jugularis vena pressure.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terapa ictus cordis.
Perkusi : Suara redup (+), tidak ada pembesaran jantung.
Auskultasi : S1 dan S2 normal, tidak ada suara jantung tambahan.

Paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Suara sonor (+).
Auskultasi : Suara napas vasikuler, tidak ada suara napas tambahan ronchi (-),
wheezing (-).

8. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium dan abdomen (+), tidak ada pembesaran massa.
Perkusi : Suara tympani (+).

FKEP UNEJ 2021 7

 Auskultasi : Bising usus 12 x/menit.

9. Genetalia dan Anus

Inspeksi : Tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

10. Ekstremitas
Kekuatan otot ekstremitas atas 5 (D)/5 (S) dan ekstremitas bawah 5 (D)/ 5 (S).

11. Kulit dan kuku

Inspeksi : kulit kering, kuku rapuh
Palpasi : turgor kulit kering.

V. Terapi
Pasien mendapatkan terapi KSR 600mg/24jam/oral, zinc 20mg/24jam/oral, neurodex 1
tablet/24jam/oral, asupan tinggi protein.

FKEP UNEJ 2021 8

 VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal

Darah lengkap (DL)
Hb 8,9 (gr/dl) 13,5-17,5 (gr/dl)
Leukosit - 4,5-11,0 (109/L)
Hitung jenis -/-/-/81/10/9 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono.
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit - 41-53 (%)
Trombosit - 150-450 (109/L)
Faal hati
SGOT - 10-35 (U/L (37oC))
SGPT - 9-43 (U/L (37oC))
ALBUMIN 3,3 (gr/dl) 3,5-5 (gr/dl)
Gula darah sewaktu
Glukosa - < 200 (mg/dl)
sewaktu
Faal ginjal
Kreatinin 1,82 (mg/dl) 0,6-1,3 (mg/dl)
serum
BUN 64 (mg/dl) 6-20 (mg/dl)
Elektrolit
Natrium - 135-155 mmol/L
Kalium 3,3 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L

Chlorida - 90-110 mmol/L

FKEP UNEJ 2021 9

 ANALISIS DATA

N KEMUNGKINAN Paraf &

DATA PENUNJANG MASALAH
O ETIOLOGI Nama
1 DS: Cancer Bladder Nyeri akut
- (P) pasien mengatakan nyeri
Massa jaringan
dirasakan saat dilakukan
meningkat/Hiperplasia Shinta
penekanan di daerah epigastrium
dan abdomen, (Q) pasien Kompresi antar sel
mengatakan nyeri seperti di
Sensitifitas meningkat
tusuk-tusuk, dan bertambah
apabila di lakukan palpasi/ Spasme
penekanan (R) pasien mengatakan
Stimulus nyeri
nyeri yang di rasakan pada daerah
abdomen hingga epigastrium, (S) Nyeri akut
pasien mengatakan skala nyeri
yang dirasakan 6, (T) pasien
mengatakan nyeri sifatnya hilang
timbul.

DO:
- Palpasi di daerah epigastrium dan
abdomen (+).
2 DS: Cancer Bladder Retensi urin
DO:
Obstruksi
- Pemeriksaan laboratorium hasil
Shinta
kreatinin serum: 1,82 mg/dl dan Refluks Urine
BUN 64 mg/dl.
Resiko hidronephros
- Residu urin mencapai
3000cc/24jam Resiko gangguan
fungsi ginjal

Retensi urine

3 DS: Cancer Bladder Defisit nutrisi

- Klien mengatakan tidak menerima
Obstruksi

FKEP UNEJ 2021 10

 asupan makanan sejak 3 hari yang Shinta
lalu karena ada rasa mengganjal Hipermetabolisme

pada tenggorokkan serta rasa mual Ketidakseimbangan

muntah saat menerima asupan intake output
makanan
HCL
DO:
- BMI : 14,9 (Underweight) Mual muntah saat
makan
- Penurunan berat badan sebanyak
27 kg dalam kurun waktu 5 bulan Defisit nutrisi

4 DS: Cancer Bladder Defisit perawatan diri

-
Tirah baring
DO: Shinta
Kelemahan
- Terpasang katerter
- Pasien terpasang NGT Defisit Perawatan diri
5 DS : Cancer Bladder Resiko infeksi
DO:
Massa jaringan
- Pasien terpasang kateter meningkat Shinta
- Pemberian asupan makanan
Mukosa membrane
melalui NGT
menipis

Iritabilitas

Hematuria

Pemasangan dower
carheter

Resiko infeksi

FKEP UNEJ 2021 11

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

N TANGGAL
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
O PERUMUSAN
1 Nyeri Akut (D.0077) b.d Agen pencedera fisiologis Rabu, 21 April -
(cancer bladder) d.d mengeluh nyeri, tampak meringis, 2021
gelisah, bersikap protektif, frekuensi nadi meningkat
2 Retensi urine (D.0050) b.d disfungsi neurologis Rabu, 21 April -
(obstruksi sistem perkemihan) d.d distensi kandung kemih 2021
3 Defisit nutisi (D. 0019) b.d ketidakmampuan menelan Rabu, 21 April -
makanan d.d penurunan berat badan lebih dari 10%, 2021
nyeri abdomen, serum albumin turun.
4 Defisit perawatan diri (D.0109) b.d kelemahan d.d tidak Rabu, 21 April -
mampu makan dan pergi ke toilet 2021
5 Resiko infeksi (D.0142) d.d penyakit kronis (Bladder Rabu, 21 April -
cancer), tindakan invasif, peningkatan paparan organisme 2021
pathogen lingkungan.

FKEP UNEJ 2021 12

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
DIAGNOSIS PARAF
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN & NAMA
1 Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen nyeri (I.08238)
selama 1X8 Jam, maka Tingkat Nyeri (L. Observasi
08066) Menurun dengan kriteri hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Shinta
1. Keluhan nyeri menurun komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,
2. Meringis menurun dan intensitas nyeri)
2. Identifikasi nyeri non verbal

Terapeutik
3. Berikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (Relaksasi nafas
dalam)

2 Retensi urine (D.0050)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Kateterisasi urine 1.04148
selama 1 X 24 jam, Eliminasi Urine (L.
Observasi :
04034) membaik meningkat dengan kriteri
1. Periksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, Shinta
hasil:
tanda-tanda vital, daerah perineal, distensi
1. Distensi kandung kemih menurun
kandung kemih).
2. Sensasi berkemih meningkat
Terapeutik :
2. Siapkan peralatan dan bahan-bahan (urine
bag, foley catheter, jelly, hand scone,

FKEP UNEJ 2021 13

 hipavix, gunting, kassa, bengkok, bak
instrumen, spuit 5 cc, aquabides,
desinfektan) dan ruangan tindakan (pasang
tirai atau sketsel).
3. Siapkan pasien (jelaskan prosedur dan
tujuan tindakan, bebaskan pakaian bawah
dan posisikan supine)
4. Cuci tangan 6 langkah dengan sabun serta
air mengalir atau menggunakan hand
sanitizer dan pasang sarung tangan.
5. Lakukan insersi kateter urine dengan
menerapkan prinsip aseptik.
6. Sambungkan kateter urine dengan urine bag.
7. Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran
pabrik.
8. Fiksasi selang kateter di atas simpisis atau di
paha.
9. Pastikan kantung urine lebih rendah dari
kandung kemih.
10. Berikan label waktu pemasangan,.

Edukasi :
11. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan

FKEP UNEJ 2021 14

 kateter urine.
12. Anjuran menarik napas saat insersi selang
kateter

3 Defisit nutisi (D. 0019)
Setelah dilakukan asuhan selama 3 x 24 jam,
defisit nutrisi teratasi dengan kriteria hasil:
Status Nutrisi (L.03030)
1. Nyeri abdomen menurun ke skala 5
2. Fekuensi makan dari memburuk menjadi
membaik ke skala 5
3. Nafsu makan menurun menjadi membaik
ke skala 5
Berat Badan (L.05038)
1. Berat badan yang memburuk menjadi
membaik ke skala 5
2. Indeks masa tubuh yang memburuk
menjadi membaik ke skala 5
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
Shinta
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
4. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
7. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi
Nafsu Makan ( L.03024) 8. Ajarkan diet yang diprogramkan
1. Keinginan makan yang memburuk
menjadi membaik ke skala 5 Kolaborasi
2. Asupan nutrisi yang memburuk menjadi 9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
membaik ke skala 5 yang dibutuhkan, jika perlu

4 Defisit perawatan diri
(D.0109)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan perawatan diri : Makan (1.11351)
selama 1 X 8 jam, maka Perawatan Diri (L.
Observasi
11103) meningkat dengan kriteri hasil: 1. Monitor kemampuan menelan
Shinta

FKEP UNEJ 2021 15


5 Resiko infeksi (D.0142)
FKEP UNEJ 2021
1. Kemampuan makan meningkat 2. Monitor status hidrasi
meningkat
Terapeutik
2. Kemampuan ke toilet (BAK) meningkat
3. Berikan bantuan saat makan /minum sesuai
tingkat kemandirian
Dukungan perawatan diri : BAB/BAK
(1.11349)
Observasi
1. Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
2. Sediakan alat bantu BAK
3. Bersihka alat bantu BAK setelah digunakan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Infeksi (I.14539)
selama 1 X 24 jam, Tingkat Infeksi (L.
14137) menurun meningkat dengan kriteri Observasi
Shinta
hasil: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
1. Nyeri Menurun
Terapeutik
2. Kadar sel darah putih membaik
2. Batasi Jumlah pengunjung
3. Berikan perawatan kulit
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
16
 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
7. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

FKEP UNEJ 2021 17

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ No Dx Paraf dan

No IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
Jam KEP Nama
1 Kamis, 22 (1) 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
April 2021 (lokasi, karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri) 1. P: Ca bladder yang
08.00
2. Mengidentifikasi nyeri non verbal bermetastase hingga bagian epigastrium Q :
Shinta
3. Memberikan teknik non farmakologi untuk seperti ditusuk-tusuk. R : di area abdomen dan
mengurangi rasa nyeri (Relaksasi nafas dalam) epigastrium. S : skala 6 . T : nyeri hilang
timbul
2. Klien tampak meringis saat
dilakukan palpasi pbagian abdomen dan
epigastrium
3. Klien mengatakan merasa
lebih rileks ketika diberikan relaksasi nafas
dalam. Skala nyeri turun ke skala 3 TD 130/80
mmHg menjadi 120/80 mmHg.

2 Kamis, 22 (2) 1. Memeriksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda- 1.
April 2021 tanda vital, daerah perineal, distensi kandung
08.30 kemih).
2. Menyiapkan peralatan dan bahan-bahan (urine
bag, foley catheter, jelly, hand scone, hipavix,
gunting, kassa, bengkok, bak instrumen, spuit 5 2.
cc, aquabides, desinfektan) dan ruangan tindakan
(pasang tirai atau sketsel).
3. Menyiapkan pasien (jelaskan prosedur dan tujuan 3.
tindakan, bebaskan pakaian bawah dan posisikan
kesadaran : compos
mentis, GCS : 4,5,6, TD : 130/80 mmHg,
Nadi : 80 x/mnt, Rr : 20 x/mnt, S : 36,7 oC,
urine bag (+),distensi kandung kemih (+).
Peralatan dan bahan Shinta
telah disiapkan dengan prinsip steril serta di
dekatkan di sekitar tempat tidur pasien.
Menganjurkan

FKEP UNEJ 2021 18

 supine) pasien dalam posisi terlentang.
4. Mencuci tangan 6 langkah dengan sabun serta air 4. Petugas cuci tangan
terlebih dahulu. Memakai sarung tangan steril.
mengalir atau menggunakan hand sanitizer dan 5. Klien terlihat
pasang sarung tangan. meringis ketika melakukan insersi kateter
5. Melakukan insersi kateter urine dengan urine
6. Klien mengatakan
menerapkan prinsip aseptik.
terasa kandung kemihnya terasa lebih lega
6. Menyambungkan kateter urine dengan urine bag. 7. Klien mengatakan
7. Mengisi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran seperti ada yang mengganjal pada kandung
kemihnya
pabrik.
8. Petugas memfiksasi
8. Memfiksasi selang kateter di aas simpisis atau di selang kateter di atas di paha
paha. 9. Kantung urine
berada disebelah tempat tidur dan lebih tinggi
9. Mempastikan kantung urine lebih rendah dari
daripada kandung kemih
kandung kemih. 10. Label pemasangan
10. Memberikan label waktu pemasangan. diberikan di kantung kemih
11. Klien bersedia
11. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemasangan dipasang kateter urine
12. Klien tampak
kateter urine.
meringis saat dimasukan selang kateter
12. Menganjuran menarik napas saat insersi
selang kateter

3 Kamis, 22 (3) 1. Identifikasi status nutrisi 1. Kebutuhan nurisi klien tidak terpenuhi :
April 2021 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan terjadi penurunan berat badan drastis, bmi
09.00 3. Idetifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
dibawah normal, mengalami hipoalbumin (3,3
4. Identifikasi perlunya penggunaan selang Shinta
nasogastric g/Dl)

FKEP UNEJ 2021 19

 5. Monitor asupan makanan
6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
7. Hentikan pemberian makanan melalui selang
3.
nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
8. Ajarkan diet yang diprogramkan
9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
2. Klien tidak memiliki riwayat alergi ataupun
intoleransi terhadap makanan
Kebutuhan kalori klien sebanyak (2700 kkal)
Dengan komposisi makronutrient sebesar :
b. Protein 1g/kgBB/hari
c. Karbohidrat 60%
d. Lemak 31%

4. Klien tidak mampu menelan dan dilakukan

tindakan pemasangan NGT untuk mencukupi
asupan nutrisi
5. Asupan makanan yang dibutuhkan untuk
mencukupi kebutuhan nutrisi klien tercukupi
melalui selang nasogastric
6. Kadar albumin klien berada dibawah angka
normal
7. Klien masih terpasang selang NGT
dikarenakan belum mampu menelan
8. Klien menjalani diet tinggi protein, lemak,
dan karbohidrat
9. Hasil pengkolaborasian dengan ahli gizi
sebagai berikut :
a. Protein 1g/kgBB/hari

FKEP UNEJ 2021 20

 b. Karbohidrat 60%
c. Lemak 31%

4 Kamis, 22 (4) 1. Memonitor kemampuan menelan
April 2021 2. Memonitor status hidrasi
11.00 3. Memberikan bantuan saat makan /minum sesuai
tingkat kemandirian
4. Memonitor intergritas kulit pasien
5. Menyediakan alat bantu BAK
6. Membersihkan alat bantu BAK setelah digunakan
1. Klien nampak masih belum mampu menelan
dan terpasang NGT
2. Keadaan umum klien baik, sadar, mukosa bibir
Shinta
tidak kering
3. Pearawat memberi asupan nutrisi melalui NGT
4. Kulit klien tampak kmerahan
5. Klien kooperatif saat pendekatan
6. Klien mengatakan nyeri dan kecemasanya
berkurang setelah diberikan terapi nafas dalam

5 Kamis, 22 (5) 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi 1. Tidak terdapat tanda gejala infeksi pada area
April 2021 2. Membatasi Jumlah pengunjung sekitar pemasangan NGT dan kateter.
11.30
3. Memberikan perawatan kulit 2. Jumlah pengunjung hanya anaknya saja
Shinta
4. mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak 3. Klien kooperatif saat dilakukan perawatan kulit
dengan pasien dan lingkungan pasien pada area sekitar pemasangan NGT dan
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi kateter.
6. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi 1. Mencuci tangan sebelum
7. Mengannjurkan meningkatkan asupan cairan dan sesudah tindakan
2. Klien kooperatif saat
dijelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Klien mengatakan akan

FKEP UNEJ 2021 21

 makan lebih banyak
4. Klien mengatakan akan
minum air yang cukup

FKEP UNEJ 2021 22

 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Tanggal/ No DX Paraf &

No EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1 Kamis, 22 (1) S:
April - P: Ca Bladder Q: seperti ditusuk-tusuk. R : di area
2021 epigastrium dan abdomen. S: skala 4. T: nyeri hilang
12.30 Shinta
timbul
- Klien mengatakan merasa lebih rileks ketika diberikan
relaksasi nafas dalam

O:
- Klien sudah tampak meringis saat dilakukan palpasi area
epigastrium dan abdomen
- Skala Nyeri 4. TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Rr :
20 x/mnt, S : 36,7 oC.

A: Nyeri akut belum teratasi

- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun

P: Lanjutkan Intervensi
1. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri (Nafas Dalam)
2 Kamis, 22 (2) S:
April - Klien mengatakan terasa kandung kemihnya terasa lebih
2021 lega
12.40 Shinta
- Klien mengatakan seperti ada yang mengganjal pada
kandung kemihnya

O:
- Klien terlihat meringis ketika melakukan insersi kateter
urine
- Compos mentis, GCS : 4,5,6, TD : 130/80 mmHg,
Nadi : 80 x/mnt, Rr : 20 x/mnt, S : 36,7 oC, urine bag (-),
urine merembes ke pampers melalui fistula/ cystostomi
(+), distensi kandung kemih (+).

A: Retensi urine belum teratasi

- Distensi kandung kemih cukup menurun

FKEP UNEJ 2021 23

 - Sensasi berkemih cukup meningkat

P: Lanjutkan Intervensi
1. Memeriksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda-tanda
vital, daerah perineal, distensi kandung kemih).

3 Kamis, 22 (3) S:
April - Klien mengatakan menerima asupan nutrisi tinggi protein,
2021
lemak, dan karbohidrat sebanyak 3-5x dalam sehari
12.50 Shinta

O:
- Kadar albumin meningkat : 3,4 (gr/dl)

A: Defisit nutrisi teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
5. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi

4 Kamis, 22 (4) S:
April - Klien mengatakan rasa mengganjal di tenggorokan
2021 mulai berkurang, namun masih terpasang selang NGT
13.00 Shinta
- Klien mengatakan ingin mecoba asupan nutrisi per oral
dalam bentuk halus

O:
- Keluarga kooperatif saat diajarkan pemberian asupan
nutrisi melalui selang NGT maupun secara oral dengan
tekstur halus

A: Defisit perawatan diri teratasi

- Kemampuan makan meningkat

P: Hentikan Intervensi
5 Kamis, 22 (5) S:
April - Klien mengatakan akan makan lebih banyak
2021 - Klien mengatakan akan minum air putih yang cukup
13.10 Shinta
O:
- Klien kooperatif saat selang kateter dan selang NGT

FKEP UNEJ 2021 24

 dibersihkan
- Klien kooperatif saat dijelaskan tanda dan gejala
infeksi

A: Resiko infeksi teratasi sebagian

- Media penyebaran bakteri (selang) kateter dan NGT
dalam keadaan bersih sehingga kulit di area sekitar
terhindar dari infeksi

P:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Batasi jumlah pengunjung
3. berikan perawatan kulit
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien.

FKEP UNEJ 2021 25

 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)
Definisi Dan Indikator Diagnostik. Edisi 1 Persatua. Jakarta Selatan: Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Definisi
Dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Definisi
Dan Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

FKEP UNEJ 2021 26