SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA KREDIT

FROM : PT. BPR DANA FANINDO TO : PT. JASARAHARJA PUTRA

TELP : 0778 456 222 TELP : 0778 431230
FAX : FAX : 0778 431232
UP :

Nama Debitur :
Alamat Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur/Usia :
Plafon Kredit :
Tgl Asuransi Mulai :
Tgl Asuransi Akhir :
Jangka Waktu :
Jenis Penggunaan : Tetap Menurun

Total Premi :
Ket : Total Premi + Biaya Sertifikat Rp. 3.000,-

Batam,

Mengetahui,
BPR Dana Fanindo Debitur

( ) ( )