C.
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan
nafas berhubungan selama ….x…jam diharapkan
dengan sindrom ketidakefektifan pola nafas bisa teratasi
hipoventilasi dengan kreteria hasil :
NOC : respiratory status : ventilation
 Pasien mampu mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
seputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak perlu pursed lips)
Respiratory status : airway patency
 Menunjukan jalan nafas yang paten (
klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi, pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
INTERVENSI
NIC management
1. Buka jalan nafas menggunakan teknik chin lift, atau
jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
6. Auskultasi suara nafas tambahan
7. Lakukan suction pada mayo
8. Berikan bronkodilator bila perlu
9. Berikan pelembaba udara kasa basah Nacl basah
10. Atur intake cairan untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
11. Monitor respirasi dan status O2 ( oxygen terapi)
12. Bersihakan hidung mulut dan secret trakea
13. Pertahankan jalan nafas yang paten
14. Atur peralatan oksigenasi
15. Monitor alira oksigen
16. Pertahankan posisi pasien
 Vital sign status
 Tanda- tanda vital dalam rentang
normal ( tekanan darah, nadi,
pernafsan)
2 Gangguan pertukaran gas Setelah diberikan asuhan keperawatan
berhubungan dengan selama …x jam
ventilas dan perfusi Diharapakan pertukaran gas pada pasien
ditandai dengan kembali normal dengan criteria hasil
17. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
18. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
19. Monitor TD, suhu, nadi, dan RR
20. Catat adanya fluktasi tekanan darah
21. Monitor vital sign saat paein berbaring, duduk dan
berdiri
22. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
23. Monitor TD, nadi, RR, sebelum selama dan setelah
tindakan
24. Monitor dari kualitas nadi pasien
25. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
26. Monitor pola pernafasan abnormal
27. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
28. Monitor sianosis perifer
29. Monitor adanya chusing triad( tekanan nadi melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
30. Indentifikasi penyebeb dari perubahan vital sign.
NIC Airway management
1. Buka jalan nafas,gunakan teknis chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dispnea,nafas cuping NOC 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
hidung,takikardi 1.Klien mampu mendemonstrasikan nafas buatan.
,hipoksia. peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang 4. Pasang mayo bila perlu
adekuat 5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
2.Memelihara kebersihan paru paru dan 6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
bebas dari tanda tanda distress pernafasan. 7. Auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan.
3.Klien mampu mendemontrasikan batuk 8. Lakukan suction pada mayo.
efektif dan suara nafas yang bersih tidak 9. Berikan broncodilator bila perlu
ada sianosis dan dispneu.(mampu 10. Berikan pelembab udara
mengeluarkan sputum ,mampu bernafas 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
dengan mudah,tidak ada pursed lips) keseimbangan.
4.Tanda tanda vital dalam rentang normal 12. Monitor repirasi dan status 02
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata rata, kedalaman ,irama dan usaha
respirasi.
2. Catat pergerakan dada amati kesimetrisan
penggunaan otot tambahan ,retraksi otots
upraclavicular dan intercostal.
3. Monitor suara nafas seperti dengkur.
4. Monitor pola nafas
:bradipena,takipenia,kussmaul,hiperventilasi,cheyne
stokes,biot.

3 Ketidakefektifan perfusi NOC label : circulation status
jaringan perifer 1. Mendemontrasikan status sirkulasi yang Sensasi Perifer)
berhubungan dengan ditandai dengan :
Kurang pengetahuan  Tekana syistul den diastul dalam
tentang proses penyakit rentang yang di harapkan
(CKD)  Tidak ada ortostatik hipertensi
 Tidak ada tanda peningktan
tekanaintraakal (tidaklebihdari 15
mmhg)
Tissue Perfusion : cerebral
1. Mendemontrasikan kemampuan
kognitif yang di tandai dengan :
 Berkomunikasi dengan jelas dan
dengan kemampuan
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan
paradoksis )
7. Auskultasi suara nafas,catat area penurunan/ tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya .
NIC: Peripheral Sensation Menegement (Menejemen
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhda panas/dingin/tajam/tumpul.
2. Monitor adanya paretase
3. Intruksi keluarga untuk mengobservasi kulit
4. Jika ada lesi atau laserasi
5. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
6. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitoring adanya tromboplebitis
9. Diskusi mengenai penyebab perubahan sensasi

4 Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
 Menjunjukan perhatian konsentrasi
dan orientasi
 Memproses informasi
 Membut keputusan dengan benar
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama …x…jam diharapkan tidak terjadi
ketidakefektifan perfusi jaringan otak
dengan kriteria hasil :
NOC Label : Circulation status
 Mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
1. Tekanan systole dan
diastole dalam rentang yang
diharapkan
2. Tidak ada ortostatik
hipertensi
3. Tidak ada tanda
peningkatan TIK ( tidak
lebih dati 15 mmHg)
NIC Label : Peripheral Sensation Management
( Manajemen sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paratese
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada lesi atau laserasi
4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
 NOC Label : Tissue prefusion
 Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan :
1. Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
2. Menunjukkan perhatian,
kosentrasi dan orientasi
3. Memproses informasi
4. Membuat keputusan benar
5. Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak
ada gerakan- gerakan
involunter

5 Ketidak seimbangan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Nutrition Management

nutrisi kurang dari selama … x… jam diharapkan nutrisi 1. Berikan informasi tentang kebutuhan nutisi
kebutuhan tubuh cukup untuk memenuhi kebutuhan 2. Kaji kemampuan pasien untuh mendapatkan nutrisi
berhubungan dengan : metabolik dengan criteria hasil : yang dibutuhkan
 1. Ketidak mampuan NOC 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein, kalori,
untuk mencerna 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai tinggi serat dan vitaninc
makanan dengan tujuan 4. Monitor jumlah nutisi dan kandungan kalori
2. Ketidak manpuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
menelan makanan badan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Factor psikologis 3. Mampumengidentifikasi kebutuhan Nutrition monitoring]
dan biologis nutrisi 1. Monitor adanya penurunan berat badan
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 2. Berat badan pasien dalam batas normal
5. Menunjukkan peningkatan fungsi 3. Monitor turgor kulit, kulit kering, perubahan
pengecapan dari menelan pigmentasi, hiperemik, hipertonik dan edema
6. Tidak terjadi penurunan berat badan 4. Monitor kadar albumin, total protein, hb, dan kadar ht
yang berarti. 5. Monitor pucat, kemerahan, kekeringan jaringan
konjungtiva dan tipe serta jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan

6 Hipervolemia Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC : Fluid Management

berhubungan dengan selama ….x…., diharapkan BB kering 1. Observasi keadaan umum pasien
gangguan mekanisme tercapai, dengan kriteria hasil: 2. Observasi dan timbang BB pre HD
regulasi 3. Kaji lokasi dan luas edema
 NOC label : fluid belance
1. Tidak ada edema.
2. Menunjukkan turgor kulit normal
BB kering pasien tercapai
7 Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan keperawatan
berhubungan dengan selama ….x…. diharapkan aktivitas di
keletihan, anemia, retensi toleransi dengan criteria hasil :
dan produksi sampah NOC
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
2. Mamou melakukan aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
3. Tanta-tanda vital normal
4. Energi psikomotor
5. Level kelemahan
6. Mampu berpindah : dengan atau tanpa
4. Tentukan jumlah ultrafiltrasi
NIC label : Fluid Monitoring
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Anjurkan klien agar mengatur pola minum
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
(Hemodialisis)
NIC : Activity Therapy
1. Kolaborasi dengan tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat
2. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu
 alat bantu
7. Status kardiopulmunari adekuat
8. Sirkulasi status baik
9. Status respirasi: pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
8 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan
dengan agen cidera selama … x .. jam diharapkan nyeri
biologis teratasi dengan kriteria hasil :
NOC label : Pain level
1. Skala nyeri berkurang
2. Klien mengatakan skala nyeri
berkurang
3. Klien mengatakan rasa nyaman
setelah myeri berkurang
NOC label : pain control
1. Klien mampu mengontrol
menangani nyeri
2. Klien mampu mengenali nyeri
(PQRST)
luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi social dan spiritual
NIC Label : Pain Management
1. Observasi TTV
2. Observasi ekspresi dan mimik wajah klien
3. Mengkaji skala nyeri (PQRST)
4. Mengajarkan teknik nafas dalam
(distraksi/relaksasi)nyeri.
dan
9 Resiko cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ….x…jam diharapkan resiko jatuh
bisa teratasi dengan kreteria hasil :
NOC Risk Kontrol:
1. Klien bebas dari cidera
2. Klien mampu menjalasakan cara
metode untuk mencegah injury atau
cidera.
3. Klein mampu menjalasakan factor
resiko dari lingkungan atau prilaku
personal
4. Memodifikasai gaya hidup untuk
mencegah injuri
5. Mengggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
6. Mempu mengenali perubahan
status kesehatannya.
10 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan Peubahandalam selama ….x…jam diharapkan ansietas bisa
NIC Enviromrnt management ( managemen
lingkungan)
1. Sediakan lingkungan yang aman pada pasien
2. Indentifikasi kebutuhan dan keamaan pasien
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kongnitif
pasien dan riwayat penyakit dahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
4. Memasang side rail pada temnpat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang bersih
6. Menempatkan saklar lampu yang mudah
dijangkau pasien
7. Membatasi pengunjung
8. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
9. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
10. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan ststus kesehatan
dan penyakkit.
NIC
Anxiety Reduction (penurunanKecemasan)
 status (ekonomi, teratasi dengan kreteria hasil :
lingkungan, status NOC label : Anciety self control
kesehatan, polaintreaksi, 1. Klien mampu mengindentifikasi dan
fungsiperan, status peran) mengungkapkan gejala cemas
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukan theknik mengontrol cemas
NOC Label : Anxiety level
1. Vital sigh dalambatas normal
NOC Label : coping
1. Posturtubuh, expresiwajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan
kurangnya kecemasan
11 Risiko perdarahan Setelah diberikan asuhan keperawatan
dibuktikan dengan efek selama ….x… menit diharapkan tidak
agen farmakologis terjadi perdarahan dengan Kriteria hasil :
Luka post kanulasi menutup.
1. Gunakan pendekatan yang menyenagkan
2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap
prilaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dilaksanakan selam prosedur
4. Paham ipresektif pasien terhadap situasi stress
5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
6. Lakukan back/neck rub
7. Dengarkan dengan penuh perhatian
8. Identifikasi tingkat kecemasan
9. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
10. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan
ketakutan presepsi
11. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
NIC Label Bleeding Precautions
1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
2. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif.
Bleeding reduction : wound
1. Lakukan pressure dressing (perban yang menekan)
2. Instruksikan pasien untuk menekan area luka pada

12 Kerusakan integritas Setelah diberikan asuhan keperawatan
kulit berhubuungan selama …x…jam diharapkan integritas
dengan kondisi gangguan kulit pasien kembali normal dengan
metabolic ditandai criteria hasil :
dengan gangguan
permukaan kulit NOC Label Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
1. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperature, hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka atau lesi
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikna kulit dan
mencegah terjadinya cedera
berulang
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
saat bersin dan batuk
3. Delegatif dengan dokter dalam pemberian terapi
Eritropoetin
NIC Label : Pressure Management
1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
2. Beri antibiotic topical pada daerah yang terkena
3. Beri antiinflamasi topical pada area yang terkena
4. Memeriksa kulit tiap hari untuk yang beresiko
mengalami kerusakan
5. Catat derajat kerusakan kulit
NIC Label Skin Surveillance
1. Periksa kulit dan membrane mukosa terkait
adanya kemerahan, hangat, edema, atau drainase
2. Pantau warna dan sushu kulit
3. Catat perubahan suhu kulit dan membrane mukosa