Formulir Permohonan Asuransi TRAVEL SAFE

PT. Asuransi Central Asia

Dokumen yang diperlukan untuk pembuatan polis asuransi Travel Safe

adalah copy/scan KTP dan Paspor yang masih berlaku

Nama Tertanggung (sesuai KTP/Paspor) : Robertus Wisnuaji Nugroho

Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 22 Maret 1993

Nomor Paspor : B 1481655

Alamat : Komp. Bank Mandiri Blok D No. 2, Rempoa,

Ciputat Timur, Tangerang Selatan.
kode pos : 15412

Nomor Telepon (rumah/kantor/hp) : +62 85697680909

E-mail : robertus.wisnu.a.n@gmail.com

Negara Tujuan
 Asia, negara : Jepang
 Seluruh Dunia (selain Asia), negara :-

Maksud Perjalanan : Research Student Exchange Ehime

University

Nama Ahli Waris : Hapsoro Yudianto Hubungan : Orang Tua

Tanggal Berangkat (tgl/bln/thn) : 29 Oktober 2015

Tanggal Kembali (tgl/bln/thn) : 02 Desember 2015

Plan Yang Dipilih

Superior/Deluxe/Executive/VIP :
Individu/Keluarga : Individu

Jumlah Hari Yang Dipertanggungkan : hari Premi : US$

Tambahan per Minggu : minggu Premi : US$
Biaya : US$ 2.5
Total :
Yogyakarta,

(Robertus Wisnuaji Nugroho)