SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN DOKUMEN/BUKTI FISIK

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : MOH. ZAMRONI, S.Pdi

NIP/NIK :-

NUPTK : 6148760661200003

NRG : 131272239094

SATMINKAL : SMP AR-ROUDHOH BEJI

Alamat SATMINGKAL : Jl. Sobo-Wonokoyo-Beji

Dengan ini menyatakan bahwa buku fisik didalam berkas/dokumen yang saya lampirkan

untuk keperluan pembayaran tunjangan sertifikasi guru/tunjangan profesi pendidik

(TPP) ini benar adanya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan pembayaran tunjangan

sertifikasi guru/tunjangan profesi pendidik (TPP), bilamana apa yang saya nyatakan

tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai dengan

peraturan yang berlaku.

Pasuruan, 05 Oktober 2015

PesertaSertifikasi

materai

MOH. ZAMRONI, S.PdI

 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan Oktober Tahun 2015, bertempat di Pasuruan,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. ZAMRONI, S.Pd

Tempat / TanggalLahir : Pasuruan, 16 Agustus 1982

TempatTugas : SMP AR-ROUDHOH BEJI

Alamat : Jl. Sobo-Wonokoyo-Beji

Tahun Lulus Sertifikasi : 2013

NRG : 131272239094

Bahwa sehubungan dengan pengajuan Dana Tunjangan Sertifikasi Tahun 2015 kepada
Kementerian Agama Republik Indonesia, maka dengan ini saya menyatakan :
1. Bahwa saya siap mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Sertifikasi Tahun 2015
sesuai dengan besarnya uang yang kami terima apabila dikemudian hari ternyata
ada kesalahan administrasi atau adanya ketentuan peraturan perundang-undangan
yang mewajibkan saya untuk mengembalikan dana tersebut ;
2. Bahwa saya, apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam surat
Pernyataan ini besedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Pasuruan, 05 Oktober 2015

Yang Membuat Pernyataan,

materai

MOH. ZAMRONI, S.PdI

 SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI CPNS/PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : MOH. ZAMRONI, S.PdI

Alamat : Wonokoyo Kulon Rt.04 Rw.02 - Beji - Pasuruan

NomorTelpon : 085706600060

TempatTugas : SMP AR-ROUDHOH Beji

Menyatakan dengan sebenarnya dan dengan kesadaran bahwa saya bukan berstatus

sebagai Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil (PNS/CPNS) baik di Satuan

Pendidikan tempat saya mengajar maupun di instansi lain.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk menjadi periksa .

Pasuruan, 05 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan

materai

MOH. ZAMRONI, S.PdI