IKATAN DOKTER INDONESIA (THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION) Cabang Padang KAMPUS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS Ul, Perintis Kemerdekaan, Padang - Sumatera Barat, Telp. 0751-39760, Fax. 0751-811826 SYARAT MENGURUS KARTU ANGGOTA (KTA) IDI CABANG PADANG Berdosarkan keputusan muktamar IDI XXVIl Tahun 2009 dan surat PB IDI No.1178/PB/A.3/09/2010 Persyaratanya: Mengisi Formulir KTA dengan lengkap dan melampirkan: 1, Pas Photo warna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 ( dua) lembar 2. Foto copy KTP 1 ( satu lembar) 3. Foto Copy ljazah Dokter Umum/Spesialis yang sudahdi tegalisir 1 (satu) Lembor 4, Foto Copy STR 5. Mencantumkan No.HP dan Email(waji) 6. Biaya pembuatan KTA sebesar 40,000.-( Dengan rincian 30,000 untuk KTA tronster ke Bonk BNI Rek P@ ID! No107298ATdan 10.000 untuk pengiiman serahkan IDI) 7. Wajlb melunas| iuran IDI. 1 Tahun sebesar 360.000 bagi anggota yang tidak potong gaji 8. Nomor 6 dan 7di bayarkan dengan cardi Trasfer ke Bank Nagori Cab. RSUP Dr M.Djamil Padang no. rek 1002.0210.038675 An IDI Cabang padang(Harus Slip 9. Bagi yang sudah pemah memilki KTA IDI harus melakukan Aktivasi di idionline.orgsetelah itu print .data pribadidata keanggotaan,data pendidikan dan data dokumen(Print Warna} 2S > SY 180-000 2019 3 hp 10. o88 IKATAN DOKTER INDONESIA CABANG PADANG ©729 = & Bee Od. Ketua sekretaris td td, Afr 3H, MA dr Eifel FaheriSpPD-KHOM NPA IDI.30834 NPA IDI.105525FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU / DAFTAR ULANG / MUATASI Dengan hormat, Dengan ini saya mengajukan permohanan mendaftar baru / daftar ulang/ mutasi * sebagai anggota IDI dan saya bersedia mentaati AD /ART,IDI ddan ketentuan - ketentuan organisasi [DI ‘Adapun data - data mengenai diri saya ebb: (ISI DENGAN HURUF BALOK } Nama tenghap a 2 Were Nezara Coco SAgame Poses Sosoo) core Samat a i Email Kota kenga) eo] ; Kode Pos GEE ee OOS ooo GatumarPaiee = ETE ETP TTT ttt ttt ota oe Kodya/Kab") flethels iste lare] i ao Kode on COT Tre Alana Kantor Ce Kota (Shestesteatetertonte] ale eet Kode Pos CED abut di kantor Se 9.Gura Besar/Prof veLl] sta (CJoctar acaente Tertings (ea) (ea) (ey rotiees ovat re ue COO em OO oo 1 aca sp/82 ark Yew CITE TTT we OO 9 oo 12.Jazah Spesialis fe tras tomten: te nae] 13.fjazah Doktor di Unv : tao (E[o] (lel Ge] 4Nama Suanifi) — CDT 1111 TPIT PEt ttt ttt) 15.Sudah Perth Menjadanggoi /mutai da IT Cobang Tahun expan | CODE TPT)Hormat Saya Mengetabui Pengurus {DI Cab. Padang, bon : Dede Altiwardi SpKO.MA Catatan IDI Cabang Lampiran: 1. Pas Photo Berwama 2x3 9 tbr 2. fo copy KTP Soto Copy Yeah d-Umum ‘foto Copy doikterspesialis 5 Surat Keterangan Pndah anggota Dari Cabang. Menetahui/Menyetujui Pengurus Besar IDI Ccatatan PB Dt Joss toto pas foo Jac era fax em