FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

No. Rekam Medis :

RS. ROYAL PRIMA JAMBI Nama :
Tgl. Lahir : L/P

Intruksi : Beri tanda (√) sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga (Diisi Oleh Admission)
Bahasa ( )Indonesia ( )Inggris ( )Daerah ; ( ) Lain-lain :
Kebutuhan Penerjemah ( )Ya ( )Tidak
Pendidikan pasien ( ) SD ( )SLTP ( )SLTA ( )SI ( )Lain-lain :
Baca dan tulis ( )Bisa ( )Kurang ( )Tidakbisa
Pilihan tipe edukasi ( )Verbal ( )Tulisan
Hambatan edukasi ( )Tidak ada ( )Penglihatan terganggu ( )Bahasa ( )Kognisiterbatas ( )Motivasi kurang ( ) Budaya/Agama/Spiritual
( )Emosional ( ) Pendengaran Terganggu ( )Gangguan bicara ( )Fisik lemah ( ) Lain-lain
Kesediaan menerima edukasi ( )Bersedia ( )Tidak bersedia
Penerima edukasi ( )Pasien ( )Pasangan (suami/istri) ( )Orang tua ( )Anak ( )Saudara Kandung
Kemampuan dan kemauan pasien dan keluarga ( )Pemahaman secara visual ( )Tulisan ( )Audiovisual ( )Lainlain
dalam Menerima edukasi
Diisiolehpetugasrumahsakit (dokter, Perawat,Bidan, Apoteker, Nutrisionis, rehabilitasimedik,dll) sesuai dengan topik edukasi
KEBUTUHAN EDUKASI Sasaran Edukator Tgl Re-
Evaluasi
(pasien/keluarga) Tingkat Sasaran Edukasi
Metode Edukasi
Topik Tgl Durasi Nama Ttd Pemahaman Edukasi Na Ttd
(menit) ma
1. ( )General Consent ( )Sudah mengerti ( )Wawancara ( )Leaflet ( ) Re-Edukasi
2. ( )Lainlain................................. ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( ) Re-Demonstrasi
( )Hal baru ( )Demonstrasi ( )Lembar ( )Sudah paham
( )Diskusi kelompok ( )Lisan
3. Penjelasan oleh dokter DPJP
( )Pemberian Informed Concent ( )Sudah mengerti ( )wawancara ( )Leaflet ( ) Re-Edukasi
( )Pengertian Penyakit (Diagnose) ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( ) Re-Demonstrasi
( )Tanda dan gejala suatu penyakit ( )Hal baru ( )Demonstrasi ( )Lembar ( )Sudah paham
( )Penatalaksanaan penyakit ( )Diskusi kelompok ( )Lisan
( )Prosedur diagnose tertentu
( ) Manajemen nyeri (dokter) ( )Sudah mengerti ( )wawancara ( )Leaflet ( ) Re-Edukasi
( )hasil pemeriksaan penunjang ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( ) Re-Demonstrasi
( )RencanaPemulangan (DISCHARGE PLANNING) ( )Hal baru ( )Demonstrasi ( )Lembar ( ) Sudah paham
( )Penolakan tindakan dan resiko tidak melanjutkan pengobatan ( )Diskusi kelompok ( )Lisan ( ) Re-Edukasi
4.( )Komplikasi
Penjelasan oleh dokter Konsulen 1
( )Pemberian Informed Concent
( ) Lain-lain ........................................................... ( )Sudah mengerti ( )wawancara ( )Leaflet ( ) Re-Demonstrasi
( )Pengertian Penyakit (Diagnose) ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( )Sudah paham

RM.01/ED/A
( )Tanda dan gejala suatu penyakit ( )Hal baru ( )Demonstrasi ( )Lembar
( )Penata laksanaan penyakit ( )Diskusi kelompok ( )Lisan
( )Prosedur diagnose tertentu
( )hasil pemeriksaan penunjang
( )Penolakan tindakan dan resiko tidak melanjutkan pengobatan
( )Lainlain

5. Penjelasan oleh dokter Konsulen 2

( )Pemberian Informed Concert ( )Sudah mengerti ( )wawancara ( )Leaflet ( ) Re-Edukasi
( )Pengertian Penyakit (Diagnose) ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( ) Re-Demonstrasi
( )Tanda dan gejala suatu penyakit ( )Halbaru ( )Demonstrasi ( )Lembar ( )Sudah paham
( )Penata laksanaan penyakit ( )Diskusi kelompok ( )Lisan
( )Prosedur diagnose tertentu
( )hasil pemeriksaan penunjang
( )Penolakan tindakan dan resiko tidak melanjutkan pengobatan
( )Lainlain

6. Penjelasan oleh dokter Anastesi

( )Pemberian Informed Concert ( )Sudah mengerti ( )wawancara ( )Leaflet ( ) Re-Edukasi
( )Penjelasan Resiko, Manfaat, Alternatif Anastesi dan ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( ) Re-Demonstrasi
efeksamping Anastesi ( )Hal baru ( )Demonstrasi ( )Lembar ( )Sudahpaham
( )Penggunaan Tranfusi darah Saat Operasi ( )Diskusi kelompok ( )Lisan
( )Manjemen nyeri setelah Operasi
( )Penolakan tindakan dan resiko tidak melanjutkan pengobatan
( )Lainlain
KEBUTUHAN EDUKASI Sasaran Edukator
(pasien/keluarga) Tingkat Sasaran Tgl Re-
Metode Edukasi Evaluasi
Topik Tgl Durasi (menit) Nama Ttd Pemahaman Edukasi Nam Ttd Edukasi
a
7. Penjelasan tentang asuhan keperawatan ( )Sudah mengerti ( )Wawancara ( )Leaflet ( ) Re-edukasi
(perawat/bidan) ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( )Re-demonstrasi
( )Indentifikasi Pasien ( )Hal baru ( )Demonstrasi ( )Lembar balik ( )Sudah paham
( )Manajemen Nyeri ( )Diskusi kelompok ( )Audiovisual
( )Hand Higine ( )Lisan
( )personal Higine
( )Resiko Jatuh
( )Rencana Pemeriksaan Diagnostik ( )Sudahmengerti ( )Wawancara ( )Leaflet ( ) Re-edukasi
( ) Diagnosa keperawatan................................... ( )Edukasiulang ( )Ceramah ( )Booklet ( )Re-demonstrasi
( ) Diagnosa keperawatan................................... ( )Halbaru ( )Demonstrasi ( )Lembarbalik ( )Sudahpaham
( ) Diagnosa keperawatan................................... ( )Diskusikelompok ( )Audiovisual
( ) Intervensi Keperawatan................................ ( )Lisan
( ).......................................................................
( ).......................................................................
( )Perawatan tali pusat ( )Sudahmengerti ( )Wawancara ( )Leaflet ( ) Re-edukasi

RM.01/ED/A
( )Perawatanpayudara ( )Edukasiulang ( )Ceramah ( )Booklet ( )Re-demonstrasi
( )Perawatan bayi, IMD, asi ekslusif ( )Halbaru ( )Demonstrasi ( )Lembarbalik ( )Sudahpaham
( )Perawatan metode kangguru ( )Diskusikelompok ( )Audiovisual
( )Imunisasi ( )Lisan
( )KB
8. Rencana Pemulangan (DISCHARGE PLANNING)
( )Proses penyakit ( )Sudah mengerti ( )Wawancara ( )Leaflet ( ) Re-edukasi
( )Tindakan lanjut Perawatan dirumah ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( )Re-demonstrasi
( )Jadwal Kontrol Ulang setelah pulang ( )Hal baru ( )Demonstrasi ( )Lembar balik ( )Sudah paham
( )Lain-lain........................................... ( )Diskusi kelompok ( )Audiovisual
( )Lisan
9. Intervensi obat-obatan (apoteker)
( )Indikasi ( )Sudah mengerti ( )Wawancara ( )Leaflet ( ) Re-edukasi
( )Cara minum obat ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( )Re-demonstrasi
( )Efek samping ( )Hal baru ( )Demonstrasi ( )Lembar balik ( )Sudah paham
( )Cara penyimpanan ( )Diskusi kelompok ( )Audiovisual
( )Lain-lain ( )Lisan
10. Intervensi diet dan
nutrisi (Gizi),Sebutkan : ( )Sudah mengerti ( )Wawancara ( )Leaflet ( ) Re-edukasi
( ) Tujuan Diet ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( )Re-demonstrasi
( ) Prinsip diet ( )Hal baru ( )Demonstrasi ( )Lembar balik ( )Sudah paham
( ) Makanan yang boleh dikonsumsi/tidak ( )Diskusi kelompok ( )Audiovisual
( ) Pembagian makan sehari ( )Lisan
( ) Diet
11. Intervensi rehabilitasi medis ( )Sudah mengerti ( )Wawancara ( )Leaflet ( ) Re-edukasi
( )Terapi modalitas ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( )Re-demonstrasi
( )Terapi latihan ( )Hal baru ( )Demonstrasi ( )Lembar balik ( )Sudah paham
( )Bimbingan senam ( )Diskusi kelompok ( )Audiovisual
( )Koreksiaktifitas ( )Lisan
( ) Lain lain
12. Topik edukasi lainya
Sebutkan :
1. ........................................ ( )Sudah mengerti ( )Wawancara ( )Leaflet ( ) Re-edukasi
........................................ ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( )Re-demonstrasi
........................................ ( )Hal baru ( )Demonstrasi ( )Lembarbalik ( )Sudahpaham
........................................ ( )Diskusi kelompok ( )Audiovisual
........................................ ( )Lisan
2. ....................................... ( )Sudah mengerti ( )Wawancara ( )Leaflet ( ) Re-edukasi
........................................ ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( )Re-demonstrasi
........................................ ( )Hal baru ( )Demonstrasi ( )Lemba rbalik ( )Sudah paham
........................................ ( )Diskusi kelompok ( )Audiovisual
........................................ ( )Lisan
3. ....................................... ( )Sudah mengerti ( )Wawancara ( )Leaflet ( ) Re-edukasi
........................................ ( )Edukasi ulang ( )Ceramah ( )Booklet ( )Re-demonstrasi
RM.01/ED/A
 ........................................ ( )Hal baru ( )Demonstrasi ( )Lembar balik ( )Sudah paham
....................................... ( )Diskusi kelompok ( )Audiovisual
...................................... ( )Lisan
Rencana Edukasi Tindak Lanjut ( )Komunitas ( )Puskesmas ( ) Lain-lain

No. Register :
EDUKASI KOLABORATIF PASIEN DAN KELUARGA BERKELANJUTAN Nama :
TanggalLahir :
JenisKelamin :
Ruangan :
Hambatan Pemberian Edukasi
1. Tidak ada 4. kognisi terbatas 7. keterbatasan fisik
2. Pandangan terbatas 5. pendengaran terbatas 8. tidak bias membaca
3. Hambatan Bahasa 6. hambatan emosi 9 pertimbangan budaya dalam perawatan
PROSES EDUKASI SECARA
( ) Verbal ( ) Tertulis ( ) lain lain
Penerimaedukasi: Metodeedukasi Evaluasiedukasi
1. Pasien 1. Diskusi 1. Pemahamansecara verbal
2. Pasangan (suami/istri) 2. Tertulis 2. Edukasiulang
3. Orang tua 3. Demonstrasi 3. Demonstrasiulang
4. Anak 4. Audiovisual
5. Saudarakandung 5. Lain lain
INTRUKSI : TULIS NOMOR PILIHAN UNTUK KEGIATAS (HAMBATAN BELAJAR SAMPAI EVALUASI EDUKASI

EDUKASI PULANG
TANGGAL PROFESI TOPIK EDUKASI HAMBATAN PENERIMA METODE EDUKASI EVALUASI NAMA NAMA&TTD KETERANGAN
JAM BELAJAR EDUKASI EDUKASI &TTD PENERIMA
EDUKATOR EDUKASI

RM.01/ED/A