CONTOH (DIBUAT DIATAS KERTAS KOP PERUSAHAAN)

KRONOLOGIS LALU LINTAS BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

NO :

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :.............................................................................
Jabatan :.............................................................................
Perusahaan :.............................................................................

Menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa telah terjadi kecelakaan pada :

Hari :.............................................................................
Tanggal :.............................................................................
Tempat :.............................................................................

yang menimpa tenaga kerja kami atas nama :

Nama :.............................................................................
No KPJ :.............................................................................
Pekerjaan/bagian :.............................................................................
Alamat :.............................................................................

adapun kronologis kecelakaan adalah sebagai berikut :

1 Kecelakaan terjadi pada saat tenaga kerja : berangkat kerja/pulang kerja/tugas/lembur *)
terlampir surat perintah lembur

2 Tenaga kerja berangkat dari rumah/perusahaan/lain-lain.........................*)

alamat.....................................................................................................

3 Tujuan : rumah/perusahaan/....................................................................*)
alamat.....................................................................................................

4 Kendaraan yang dipakai saat kecelakaan jalan kaki/ roda dua/ roda empat/ lain-lain*)

5 Uraian kronologis singkat :

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

6 Cidera yang dialami :

...............................................................................................................
...............................................................................................................

7 Tempat berobat :
...............................................................................................................
...............................................................................................................

8 Rute yang biasa dilalui dari tempat berangkat menuju tujuan :

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

9 Lain lain : sehari hari TK tinggal di rumah kos/kontrakan di.......................

Setiap........................minggu/bulan sekali pulang ke...............................

Demikian kronologis ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya

Surabaya,................
Yang Membuat

ttd+nama+stempel perusahaan

Menyatakan dengan sebenarnya menyaksikan kecelakaan tersebut :

1.......................................................ttd..........................................

2.......................................................ttd........................................... (fotocopi KTP 2 saksi harap dilampirkan)