Article : Using systems thinking in patient safety : case study on medicines

management
Brimble M, Jones A (2017) Using systems thinking in patient safety: a case study on medicines management. Nursing Management. 24, 4,
28-33. Date of submission: 27 February 2017; date of acceptance: 2 May 2017. doi: 10.7748/nm.2017.e1621

Refleksi System Thinking pada Pelayanan Unit Farmasi di RSSD

Oleh : Retno Arimby_02106677880

1. Ringkasan Artikel

System Thinking digunakan sebagai cara untuk memahami perilaku dan tindakan

dalam organisasi pelayanan kesehatan yang begitu kompleks. Konsep penting disini adalah

bahwa setiap tindakan dalam suatu sistem akan menyebabkan dampak lain pada sistem

tersebut. Hal ini mungkin dapat menyebabkan dampak yang tidak diinginkan, kadang-kadang

terjadi dalam waktu lama setelah tindakan dilakukan, dan oleh karena itu pada akhirnya

sering tidak disadari kaitannya. Artikel ini menerapkan system thinking studi kasus

manajemen obat, menyoroti bagaimana peningkatan kualitas praktisi dalam menggunakan

pendekatan untuk mendukung perencanaan dan implementasi keselamatan pasien.

Studi kasus lain diterapkan di rumah sakit paliatif pasien anak, tetapi strateginya

dapat diterapkan di tempat lain. Artikel ini menjelaskan bahwa, meskipun adanya analisis

akar masalah yang berguna untuk mengidentifikasi penyebab dan solusi yang mungkin,

masalah teatp perlu dipertimbangkan secara hati-hati agar tidak terjadi dampak yang tidak

diinginkan, dan bagaimana sistem akan diimplementasikan dapat berpengaruh terhadap

sebuah perubahan. Analisis masalah menggunakan pendekatan system thinking yang dapat

membantu praktisi untuk mengembangkan kasus bisnis yang kuat dan terinformasi dengan

baik untuk dikomunikasikan kepada pembuat kebijakan.

Keselamatan pasien, didefinisikan sebagai 'menghindari bahaya bagi pasien dalam

pelayanan yang seharusnya dapat membantu mereka', merupakan komponen penting pada

kualitas pelayanan kesehatan. Upaya pencegahan error dalam manajemen obat, yang

didefinisikan oleh European Medicines Agency (EMA) (2015) sebagai 'kegagalan yang tidak
disengaja dalam proses pengobatan yang mengarah ke, atau berpotensi menyebabkan,

membahayakan pasien', adalah bagian penting untuk memastikan bahwa komponen ada pada

tempat yang seharusnya.

Kegagalan yang mengakibatkan kesalahan pengelolaan obat, misalnya dalam hal

peresepan atau pemberian, terutama disebabkan oleh faktor manusia (Departemen Kesehatan

(DH) 2000), dan dapat berdampak pada individu , organisasi, dan keuangan secara signifikan

(Frontier Economics 2014). Kesalahan manajemen obat-obatan adalah sumber insiden yang

merugikan dan yang paling umum dapat dicegah (EMA 2015). Selain berbahaya bagi pasien,

kesalahan ini dapat membuat stress bagi pengelola (Fisher dan Scott 2013). Tidak mungkin

untuk menghilangkan kesalahan secara total tetapi risikonya dapat diminimalkan dengan

sistem yang mampu mentolerir kesalahan manusia dan efeknya (DH 2000). Artikel ini

menggunakan studi kasus untuk mengeksplorasi secara kritis, dan mendemonstrasikan

pembelajaran dari insiden keselamatan pasien terkait dengan manajemen obat.

Pembacaan resep (Transcribing)

Standar Keperawatan dan Kebidanan Dewan (NMC) untuk manajemen obat (NMC

2010) mendefinisikan pembacaan resep sebagai 'setiap tindakan dimana produk obat ditulis

dari satu untuk diberikan ke yang lain', sedangkan kesalahan transkripsi adalah 'setiap

penyimpangan dari resep atau pesanan obat' (Slight et al 2014).

Pembacaan resep pada perawatan paliatif anak diketahui sebagai problematika,

NICE (National Institude for Health and Care Excellence) menjabarkan pedoman pada

manajemen obat-obatan pada pasien yang dirawat di rumah. Pemberian obat oleh orang tua

diberikan catatan khusus terutama bagi anak dengan penyakit yang cukup kompleks.

Dokumen disediakan untuk memenuhi informasi yang dibutuhkan dalam pembacaan resep

sesuai dengan label obat, yang mana sumber dari informasi yang terdapat dalam bacaan resep

tersebut mungkin sudah rusak dan lama.

 Di masa depan, mungkin akan ada sistem elektronik yang mampu mem-barcode

etiket obat dan memindai botol obat kemudian men-scan ke table obat. Teknologi semacam

ini dapat menghilangkan kesalahan dalam pembacaan resep. Namun, pemindaian barcode

tidak lepas dari kesalahan saat pengucapan resep obat, yang dikenal sebagai transposing,

yang mana sering menyebabkan juga error pada saat dispensing

Masalah kualitas dan keamanan dalam transkripsi obat bukanlah kegiatan rutin di

rumah sakit, sehingga kesalahan transkripsi tidak dianggap sebagai penyebab utama kejadian

salah obat yang dapat dicegah. Namun, hal ini tidak hanya berlaku di rumah sakit perawatan

paliatif anak, yang mana peningkatan kasus serupa juga terjadi di UK dan seluruh dunia.

Rumah perawatan paliatif anak sesuai filosofi adalah tempat yang ‘nyaman’, dapat dihuni

bersama, oleh petugas, kakek-nenek, anak-anak, saudara kandung, dan pengunjung.

Dalam studi kasus, rumah sakit paliatif anak ini ada ruang makan bersama. Area ini

sering dikunjungi oleh beberapa anggota keluarga dan juga petugas saat jam makan,

kadangkala digunakan untuk bermain. Area ini juga merupakan jalur utama antara kamar

tidur dan ruang tamu. Oleh karena itu mungkin sering ada gangguan yang menyebabkan

kesalahan dalam transkripsi. Model keju Swiss berguna untuk menggambarkan bagaimana

kesalahan transkripsi terjadi dalam sistem manajemen dan bagaimana sistem yang baru

mampu mengantisipasinya.

Model tersebut menunjukkan

bagaimana Tindakan pencegahan

terhadap human error. Error terjadi

ketika kondisi lubang pada potongan

keju tersebut masih sama ukuran

lubang hingga sampai potongan keju

yang kesekian, hal tersebut dapat

dicegah ketika rancangan sistem untuk keselamatan dalam bekerja benar, potongan keju tidak

dapat ditembus dan berlubang. Namun, model tersebut juga mengilustrasikan perbedaan

dalam mempertahankan aspek kualitas, dan mengutamakan keselamatan. Dalam hal ini,

kualitas dari pengalaman pasien adalah menjadi ‘nyaman’ dan terpusat pada lingkungan

pasien, tanpa megabaikan indikator kualitas lain seperti transkripsi yang efisien, tepat waktu,

dan aman. Dengan kata lain, upaya unutk meningkatkan keamanan melalui pembatasan

pergerakan, dan interaksi antara pasien dan keluarga selama transcribing dapat mengurangi

pelayanan terhadap pasien

Studi kasus menunjukkan bagaimana pemahaman tentang kompleksitas suatu

sistem, dapat bermanfaat bagi mereka yang mengelola perubahan yang relative kecil dalam

praktek sehari-hari. Merencanakan perubahan, sambil mempertimbangkan beberapa aturan

sederhana dari system thinking, dapat membantu menghindari situasi yang digambarkan, di

mana perubahan positif di satu bidang dapat ditutup dengan perubahaan yang kurang positif

di bidang lain. Langkah-langkah dalam menyeimbangkan system thinking digunakan untuk

memahami perilaku dan tindakan dalam organisasi pelayanan kesehatan yang kompleks

(Health Foundation 2010) dan dianggap oleh beberapa penulis sebagai pilihan yang lebih

disukai.
 Pendekatan untuk mengelola sumber daya. Premis penting dari system thinking

adalah bahwa setiap tindakan menyebabkan suatu dampak lain dalam bagian system itu

sendiri. Seperti yang diilustrasikan oleh studi kasus, dampak ini dapat menyebabkan sesuatu

yang tidak diinginkan, yang dapat terjadi beberapa saat setelah kejadian awal dan karena itu

tidak selalu dikaitkan. Konsep dari dampak yang tidak diinginkan telah lama dibahas dalam

ilmu sosial, dan sering digunakan untuk memahami dan merencanakan perubahan dalam

organisasi yang kompleks

Studi kasus

Setting tempat adalah rumah sakit paliatif anak, dimana anak-anak hidup dengan

kondisi tertentu dirawat. Rumah sakit palitif untuk anak-anak berbeda fungsi dengan rumah

sakit untuk orang dewasa. utamaannya adalah tempat untuk beristirahat atau perawatan

jangka pendek. Pada rumah anak paliatif, dijadwalkan untuk perawatan di hari Senin dan

Jumat, dan anak-anak ditemani oleh orang tuanya, atau pengasuhnya selama proses

pendaftaran, yang mana dapat memakan waktu sekitar 2 jam. Pada hari tersebut adalah hari-

hari yang sibuk karena yang masuk dan keluar terjadi secara hampir bersamaan. Penerimaan

termasuk transkripsi obat yang secara rutin diminum oleh anak dalam daftar obat rumah sakit.

Sebagian besar anak memiliki rejimen obat yang kompleks, yang memerlukan perawat yang

berkompeten untuk memastikan transkripsi akurat. Transkripsi yang telah selesai diperiksa

oleh perawat lain, yang biasa menerima pasien-pasien berbeda bersamaan.

Ditambah lagi pressure waktu terhadap petugas, misalnya jika orang tua terburu-

buru harus pergi karena ada urusan lain. Akibat dari factor-faktor tersebut, banyak

manajemen obat yang terjadi kesalahan dan nyaris celaka karena transkripsi yang salah

adalah masalah lama di rumah sakit. Pada diagram ishikawa merangkum factor-faktor yang

berkontribusi terhadap kesalahan. Seorang manajer baru yang dipromosikan bertugas

mengatasi masalah transcribing. Pasien rirawat seperti biasa, tetapi transkripsi ditugaskan ke
dua perawat kompeten yang tidak terlibat dalam penerimaan dan ditempatkan pada ruang

terpisah untuk menghindari interupsi/gangguan. Salah satu perawat menyelesaikan

transkripsi, yang lain memeriksanya lagi. Setelah penerapan system baru, tidak ada kesalahan

obat atau nyaris celaka yang terkait dengan kesalahan transkripsi, dan itu dianggap berhasil

Namun, setelah sistem baru diimplementasikan, beberapa petugas pendukung

layanan kesehatan mengemukakan kekhawatiran bahwa lebih sedikit perawat yang tersedia di

ruangan. Kekahwatiran ini awalnya berhenti karena efektivitas sistem transkripsi baru dalam

memastikan keselamatan pasien. Namun, insiden yang lebih tinggi dari efek samping non-

obat terkait pada hari masuk mulai dicatat. Beberapa kesalahan, atau kelalaian yang lain

adalah selama perawatan yang kurang optimal karena kurangnya petugas, misalnya seorang

anak membutuhkan dua petugas untuk mandi atau menunggu lama dengan pakaian yang

masih kotor, Sebagian akhir artikel ini secara kritis mengeksplorasi studi kasus untuk

mencoba memahami dan mengatasi kompleksitas perubahan praktek keperawatan, dan untuk

mengilustrasikan bagaimana perubahan yang berhasil di suatu tempat mengakibatkan

kesulitan lain yang tidak diinginkan

Akibat yang tidak diinginkan dapat menghasilkan manfaat yang tidak terduga.

Dalam studi kasus, akibat yang tidak diinginkan adalah kekurangannya, karena keputusan

sumber daya tentang alokasi perawat memiliki efek knock-on yang merugikan di tempat lain

dalam sistem. Tidak hanya solusi pengurangan kesalahan dalam transkripsi, tetapi juga

langkah-langkah penyeimbang dampak dari perbaikan di tempat lain dalam sistem yang lebih

luas. Pertimbangan efek yang luas dari redistribusi perawat pada hari masuk dan pulang

mungkin menimbulkan efek pekerjaan yang terbengkalai karena kekurangan perawat di area

tertentu. Menganalisis perubahan secara kritis semua sistem terkait. Misalnya, jika manajer

telah mengantisipasi akibat dari mengeluarkan staf dari unit, dan untuk menetralkan ini
adalah dengan menambah staf baru, mungkin telah memengaruhi jumlah perawat yang

tersedia untuk bekerja shift lain

Konsep ‘masalah jahat’ baru-baru ini muncul dalam ilmu sosial sebagai cara untuk

menjelaskan sifat dari maslah tertentu dalam sistem yang kompleks. Pertama kali

diidentifikasi oleh Rittel dan Webber, konsep tersebut menunjukkan bahwa beberapa masalah

menghindar dari pemahaman dan solusi sederhana. tidak seperti ‘masalah jinak’ yang sering

memiliki hubungan sebab-akibat yang jelas dan dapat diselesaikan dengan mudah. Oleh

karena itu, ketika solusi yang diusulkan untuk masalah jahat diimplementasikan, itu mungkin

menyelesaikan beberapa hal, tetapi masalah lain yang sebelumnya tidak teridentifikasi, dan

kemudian dapat muncul yang memerlukan penyelesaian lebih lanjut

Dilihat dengan cara ini, masalah jahat tidak akan pernah bisa diselesaikan

sepenuhnya. Sebaliknya, solusi dapat dilihat hanya untuk membuat keadaan menjadi lebih

baik atau lebih buruk, atau terkadang lebih baik dan lebih buruk pada saat yang bersamaan.

Efek dari menghadirkan 'solusi yang jinak' untuk masalah yang jahat diilustrasikan dalam

studi kasus, di mana keberhasilan awal dirusak pada tahap selanjutnya oleh masalah terkait

yang muncul di tempat lain dalam sistem.

Arketipe dapat berguna untuk merencanakan perubahan, dan untuk menjawab

pertanyaan tentang budaya keselamatan organisasi, dengan membantu untuk mengklarifikasi

mengapa keputusan terkait keselamatan dilakukan tidak selalu menghasilkan perilaku yang

diinginkan, dan bagaimana efek samping yang tidak diinginkan muncul dari keputusan yang

tampaknya baik (Marais et al 2006). Satu pola dasar tertentu, 'memperbaiki gejala daripada

akar penyebab', dijelaskan di bawah ini.

Sebuah 'perbaikan' diimplementasikan dalam menanggapi masalah keamanan,

sementara mengurangi gejala masalah. Namun, perbaikan tidak menghilangkan kekurangan

struktural yang lebih dalam, atau akar penyebab masalah, yang menyebabkan insiden awal
dan dapat menyebabkan insiden lain di masa depan. Selain itu, solusi yang hanya mengatasi

gejala, bukan penyebab, masalah mungkin, dalam jangka pendek hingga menengah. Istilah

lain, menciptakan ilusi bahwa tidak ada masalah, yang akan mengurangi keselamatan

keseluruhan organisasi. Menghilangkan akar penyebab mungkin lebih memakan waktu,

mahal dan sulit untuk diterapkan daripada menerapkan solusi simtomatik (Marais et al 2006).

Mengatasi akar penyebab

Baru-baru ini seorang manajer memanfaatkan sumber daya yang tersedia untuk

mengelola gejala masalah, tetapi tidak memengaruhi tingkat kepegawaian keseluruhan secara

langsung, yang merupakan akar penyebab yang penting. Salah satu strategi yang paling jelas

adalah untuk mencegah tumpang tindih dengan menegakkan waktu pulang dan masuk.

Namun, tuntutan merawat anak-anak dengan kebutuhan yang kompleks, dan komitmen

keluarga, berarti bahwa mengikuti jadwal yang ketat itu sulit untuk orang tua. Lebih jauh,

menegur keluarga untuk tidak mengikuti jadwal adalah ditentukan oleh rumah sakit dan

tampaknya sulit dalam pelaksanaan. Ini adalah contoh lain di mana kualitas pengalaman dan

keamanan tidak terjalin (Vincent 2010), karena yang satu secara langsung berkompromi,

bukannya meningkatkan, yang lain.

Saat ini, manajer membatasi pola penerimaan pasien masuk yang sudah

berlangsung lama sejak awal pada hari Senin dan Jumat, ketentuan masa inap akhir

diperpanjang menjadi tujuh hari. Terlepas dari beban petugas, perputaran kamar tidur dan

manajemen penerimaan yang rumit, polanya tetap tidak berubah. Ada solusi yang layak,

misalnya pasien masuk dan keluar inap selama tujuh hari, atau pasien pulang pada sore atau

malam hari, menghindari adanya tumpang tindih. Salah satu masalah potensial adalah

mengelola ekspektasi dari keluarga, karena mereka terbiasa dengan sistem lama, sehingga

periode normalisasi (Mei 2013), di mana sistem baru akan diformalkan oleh kebijakan dan

dipantau melalui audit, akan diperlukan.

 2. Review Artikel

Penerapan pemikiran sistem (Senge 1990) ke skenario manajemen obat

menggambarkan bagaimana praktisi peningkatan kualitas dapat menggunakan pendekatan

untuk mendukung perencanaan dan implementasi inisiatif keselamatan pasien. Meskipun

skenarionya spesifik untuk transkrip di rumah paliatif anak, strateginya bisa diterapkan di

area lain.

Diskusi menggambarkan bahwa, sementara alat seperti keju Swiss (Alasan 1990,

2010) dan Ishikawa (1990) diagram berguna untuk mengidentifikasi penyebab masalah dan

menghasilkan solusi yang mungkin, mereka perlu mempertimbangkan dengan hati-hati

terkait dengan dampak yang tidak diinginkan dan bagaimana sistem di mana solusi

diimplementasikan dapat dipengaruhi oleh perubahan.

Selanjutnya, pimpinan dalam peningkatan kualitas harus sadar bahwa 'memperbaiki' gejala

tidak akan mengatasi akar penyebab, dan peningkatan dapat juga gagal untuk mengatasi akar

penyebab di luar lingkup pengaruh mereka. Analisis masalah menggunakan pemikiran sistem

adalah cara yang bermanfaat untuk mengembangkan kasus sehingga terinformasi dengan baik

untuk membuat keputusan atau perubahan kebijakan.