PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

A. Identitas Klien
Nama Bayi : By. R
Lahir/Usia : 08-11-2020/ 10 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. Register : 1146xxxx
Tanggal Masuk : 17-11-2020
Tanggal Pengkajian : 18-11-2020
Nama Ayah : Tn. W
Nama Ibu : Ny. D
Alamat : Jl. Lesanpuro Malang
Suku : Jawa
Pendidikan Ayah/Ibu : SMP/SD
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/ IRT
Usia Ayah/Ibu : 30 th / 23 th
Diagnosa Medis :
- VKDB (vit k deficiency bleeding)
- Umbilical bleeding UKDB
- Aterm
- Neonatal pneumonia

B. Keluhan utama
Bayi sesak dengan nafas cepat dan telah terpasang oksigen via nasal canul 0,3 lpm.

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Bayi lahir pada tanggal 08/11/2020 secara spontan di bidan desa dekat rumahnya
dengan usia kehamilan 38 minggu dan lahir langsung menangis. Pada tanggal 14/11/20
tali pusat bayi R lepas sendiri. 3 hari kemudian (17/11/20) pukul 12.00 bayi mengalami
perdarahan di pusatnya. Pada pukul 15.30 Ibu bayi membawa bayi R ke bidan, setelah
itu bidan merujuk ke RS Panti Nirmala, dari RS Panti Nirmala merujuk ke IGD RSSA
pada tanggal 17/11/20 dengan keluhan perdarahan di tali pusat dan sesak. Saat di kaji di
GD pasien sesak dengan nafas cepat, terdapat retraksi dada, dan perdarahan di tali
pusatnya. Tidak ada mual dan muntah. Di IGD bayi mendapat terapi oksigen nasal canul
0,3 lpm. IVFD CN 10% 16 cc/jam, Injeksi ampicilin sulbactam 3x135 mg, injeksi
gentamicin 1x20 mg, aminosteril 100 cc, dan lipid 30 cc Pada tanggal 18/11/20 pukul
08.09 pasien dipindahkan ke ruang perinatologi dengan keluhan saat pengkajian pasien
 masih terlihat sesak, nafas cepat, terdapat retraksi dada substernal dan telah terpasang
oksigen nasal canul 0,3 lpm.

D. Riwayat Klien
Apgar score : 7/9
Usia gestasi : 37-38 minggu
Berat Badan Lahir : 3500 gram
Panjang Lahir : 51 cm
Tempat Lahir : Bidan desa
Keluhan : Tidak ada keluhan

E. Riwayat Kehamilan
Perawatan Antenatal (ANC) :  Teratur (tiap bulan) □ Tidak teratur
Tempat Pemeriksaan (ANC) : Bidan desa 3x, dan PKM 1x
Komplikasi kehamilan : □ Diabetes □ Eklamsi □ Jantung □ Hipertensi
 Lainnya, sebutkan: HT (-), DM (-) perdarahan (-),
keputihan (-)

F. Riwayat Persalinan yang Lalu

No BB lahir Jenis Jenis Komplikas Kondisi Riwayat
Kelamin Persalinan i Pesalinan Imunisasi

1 3000 gram Perempuan Normal - Baik Lengkap

G. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Keadaan umum : tampak lemah
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda vital
TD : - mmHg Nadi : 142x/menit PB saat pengkajian : 51 cm
Suhu : 36,8 °C RR : 63x/menit BB saat pengkajian: 3560 gram

2. Kulit
a. Warna kulit :  Pink □ Pucat □ Kuning □ Mottled
b. Sianosis : □ Pada kuku □ Pada sekitar mulut □ Pada sekitar mata
□ Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah □ Pada seluruh tubuh
 tidak ada sianosis
c. Kemerahan (rash) : □ Ada , sebutkan  Tidak ada
 d. Tanda lahir : □ Ada, sebutkan :.tidak ada
e. Turgor kulit :  Elastis □ Tidak elastis □ Edema
f. Suhu : 36,8 °C

3. Leher dan kepala

a. Lingkar kepala : 34 cm
b. Fontanel anterior :  Lunak □ Tegas □ Datar □ Menonjol□ Cekung
c. Satura sagital :  Tepat □ Terpisah □ Menjauh □ Tumpang Tindih
d. Gambaran wajah :  Simetris □ Asimetris
e. Caput succeddeneum : tidak ada
f. Cephal hematoma : tidak ada
g. Telinga : Normal □ Abnormal □ Lainnya, sebutkan :..................................
h. Hidung :  Simetris □ Asimetris □ Keluaran □ Nafas cuping hidung
□ Lainnya, sebukan ..........................

i. Mata :  Bersih □ Keluaran □ Ikterik □ Perdarahan

□ Jarak interkantus : .......... cm
j. Mulut : □ Bibir sumbing □ Sumbing langit-langit/palatum (Normal)
Mukosa Mulut :  Lembab □ Kering

4. Dada dan paru

a. Bentuk : √ Simetris □ Asimetris
b. Down Score :

Nilai 0 1 2

Frekuensi Nafas □ ≤ 60x/mnt  60-80x/mnt □ ≥ 80x/mnt

Retraksi □ Tidak ada  Retraksi ringan □ Retraksi berat

Sianosis □ Tidak ada  Hilang dengan O2 □ Menetap dengan O2

Air Entry  Ada □ Menurun □ Tidak terdengar

(udara masuk)

Merintih  Tidak ada □ Terdengar dengan □ Terdengar tanpa alat

stetoskop Bantu

Jumlah skor 3

 Skor < 3 : Tidak ada gawat nafas

 Skor 3-6 : Gawat nafas
  Skor > 6 : Ancaman gawat nafas
c. Suara nafas :  Kanan kiri sama □ Tidak sama Bersih
□ Ronkhi □ Wheezing
d. Respirasi :
□ Spontan tanpa alat bantu
 Spontan dengan alat bantu, sebutkan : nasal canul 0,3 lpm
□ Tidak spontan, sebutkan :

5. Jantung
a. Bunyi jantung :  S1  S2 □ Murmur □ Lain-lain, sebutkan :.........................
b. CRT : < 2 dtk
c. Denyut nadi : Frekuensi : 142 x/menit
Kuat □Lemah □ Teratur □ Tidak teratur
6. Abdomen
a. Lingkar perut : 32
 Lunak □ Tegas □ Datar □ Distensi
b. Umbilikus/tali pusat : □ Basah □ Kering □ Bau
□ Warna. Tali pusat sudah terlepas, dan ...........
7. Genital
□ Perempuan normal
Laki-laki normal
□ Abnormal, sebutkan: .....................................................................

8. Anus
 Normal □ Tidak normal, sebutkan:
□ Pengeluaran mekonium □ Hari ke 1

9. Ekstermitas
a. Gerakan : Bebas □ Terbatas □ Tidak terkaji
b. Ekstermitas atas : Normal □ Abnormal, sebutkan : ......................................
c. Ekstermitas bawah :  Normal □ Abnormal, sebutkan :

10. Spina atau Tulang Belakang

 Normal □ Abnormal, sebutkan :

11. Refleks primitif

 Moro :
Menggenggam : □ Kuat  Lemah
Menghisap : □ Kuat  Lemah
Rooting :
Babinski :

12. Tonus atau Aktivitas

a. Aktivitas : □ Aktif □Tenang  Letargi □ Kejang
b. Menangis : Keras □ Lemah □ Melengking □ Sulit menangis

H. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI : Iya
b. Pemberian susu formula : tidak
c. Jumlah pemberian : 8x20 cc/hari
d. Cara pemberian : melalui OGT

I. Riwayat Sosial
a. Struktur keluarga
Genogram :

By. R 10 hari

Keterangan:

:Perempuan

: Laki-laki

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

: Klien
 b. Kelahiran sekarang diharapkan / tidak diharapkan : tidak terkaji
c. Praktik budaya yang berhubungan dengan kelahiran : tidak terkaji
d. Perencanaan makan bayi : tidak terkaji
e. Masalah sosial/ekonomi yang penting : tidak terkaji
f. Hubungan orang tua dengan bayi: tidak terkaji

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab tanggal 18/11/2020

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRESTASI

Hematology

Hb 10,4 g/dl 13,4 – 17,7 ↓

Eritrosit 3.15 106/ʮL 4,0 – 5,5 ↓

Leukosit 33,91 103/ ʮL 4,3 – 10,3 ↑

Ht 29,90 % 40-47 ↓

Trombosit 308 103/ ʮL 142 – 424

MCV 94,9 Fl 80 – 93 ↑

MCH 33 pg 27 – 31 ↑

MCHC 34,8 g/dL 32 – 36

RDW 16,1 % 11,5 – 14,5 ↑

PDW 11,5 fL 9-13

MPV 11,2 fL 7,2 – 11,1

P-LCR 32,1 % 15,0 – 25,0 ↑

PCT 0,34 % 0,150 – 0,400

NRBC Absolute 0,19 103/ ʮL 0

NRBC Percent 0,6 % 0

Hitung Jenis

Eosinofil 2,4 % 0–4

Basofil 0,2 % 0–1

Neutrofil 55,2 % 51 – 67
 Limfosit 32,1 % 25 – 33

Monosit 10,1 % 2–5 ↑

Immature Granu % 7,50%

Immature Granu 2,54 103/ ʮL

Lain-lain
Hasil diff count 3/0/2/54/33/6
Mielosit 1%
Metamielosit 1%

Evaluasi Hapusan darah

Normokrom anisopoikilositosis
Makro evalosit (+)
Eritrosit Eliptosit (+)
Burr cell (+)

Kesan jumlah meningkat

Leukosit
Neutrofilia (+)

Terkesan jumlah meningkat

Trombosit Platelet clumping (+)
Giant trombosit (+)

Pemeriksaan Lab patologi klinik tanggal 18/11/2020

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRESTASI

Hasil pemeriksaan

PTT

Pasien 20,7 9,4 – 11,3 ↑

Kontrol 11,5

INR 2,10 <1,5

APTT

Pasien 73,3 24,6 – 30,6 ↑

Kontrol 26,6

Faal Hati

Bilirubin total 3,95 mg/dL <1 ↑

Bilirubin direk 1,66 mg/dL < 0,25 ↑

 Bilirubin indirek 2,29 mg/Dl < 0,75 ↑

AST/SGOT 25 U/L 0 – 40

ALT/SGPT 12 U/L 0 – 41

Albumin 3,63 g/dL 3,5 – 5,5

Metabolisme karbohidrat

GDS 375 mg/dL < 200 ↑

Faal Ginjal

Ureum 22,1 mg/dL 16,6 – 48,5

Kreatinin 0,49 mg/dL <1,2

Elektrolit

Kalsium 10,4 mg/dL 7,6 – 11,0

Phospor 8,8 mg/dL 2,7 – 4,5 ↑

<0,5 risiko rendah

Procalcitonin 0,24 ng/mL
>2 risiko tinggi

Hasil pemeriksaan radiologi tanggal 18 November 2020

Foto thorax AP
Cor : Bentuk ukuran dan posisi normal
Aorta : Tidak tampak elongasi, dilatasi,kalsifikasi
Trachea : ditengah
Pulmo : corakan vaskular normal, Hillus D/S normal. Tidak tampak
infiltrat/cavitas/nodul
Sudut costophrenicus D/S : Lancip
Hemidiafragma D/S : Dome shaped
Skeleton : intak, tidak tampak lesi litik/19blastik/garis fraktur
Soft tissue : Normal
Kesimpulan :
Cor dan pulmo dalam batas normal

Terapi
 O2 nasal canul 0,3 lpm
 IVFD D 10 % + cagluc 10% 3,5 cc + kcl 7,4 % 3,5 cc, nacl 3 % 7 cc (359 cc/hari / 14
cc/jam )
 IV
- Ampiciline sulbactam 3x135 mg (antibiotik)
- Gentamicine 1x20 mg (antibiotik)
- Asam traneksamat 3x30 mg (mengurangi perdarahan)
 Transfusi PRC 40 cc (1x)
 Transfusi FFP 40 cc (3x) selang 12 jam
 Per Oral
- Diit OGT ASIP/SF 8x20 cc/hari