SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 0001/MTs.Wi/II/SKK/08/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Madrasah MTs Nur El Ghazy Tambun Selatan –
Bekasi menerangan bahwa :
Nama : H. M. KHOIRURRIJAL, MA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 29 Agustus 1974
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Kp. Bahagia RT.002/004
Orang tersebut di atas telah meninggal dunia pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 19 Agustus 2019
Disebabkan : Sakit
Meninggal di : Di Rumah
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Tambun Selatann, 21 Agsutus 2019
Kepala Madrasah MTs Nur El Ghazy

MUHAMAD MALIK, MM
NIP.-