PENILAIAN SKALA JATUH

HUMTY DUMPTY UNTUK PEDIATRIK

PENILAIAN SKALA JATUH
SKALA MORSE
 PENILAIAN SKALA JATUH
TIME UP AND GO

A. Pengkajian

No Penilaian/ Pengkajian Ya Tidak

.
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih(
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi
roda, bantuan orang lain)
b. Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi
atau meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk

B. Hasil

No Hasil Penilaian/ Pengkajian Keterangan

.
1. Tidak beresiko Tidak ditemukan a dan b
2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a/b
3. Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

C. Tindakan

No Hasil Kajian Tindakan Ya Tida Tanda

. k Tangan
1. Tidak beresiko Tidak ada tindakan
2. Resiko rendah Edukasi
3. Resiko tinggi Pasang pita kuning
Edukasi
 SOP PENILAIAN RESIKO JATUH

SOP PENILAIAN RESIKO JATUH

HALAMAN
NO. DOKUMEN NO. REVISI

STANDAR TANGGAL
OPERASIONAL TERBIT (_____________)
PROSEDUR PSIK UB

PENGERTIAN Suatu langkah-langkah atau cara yang harus dilakukan oleh perawat
dan atau bidan untuk mengidentifikasi kemungkinan pasien tersebut
mempunyai risiko atau kemungkinan yang besar atau tidak untuk
terjadinya jatuh sehingga dapat diambil tindakan pencegahan.
TUJUAN Sebagai acuan untuk menentukan langkah-langkah pengkajian risiko
pasien jatuh
ALAT DAN 1. Lembar penilaian (morse fall, humpt dumpty, time up and go)
BAHAN 2. Alat bantu berjalan
PERSIAPAN 1. Inspeksi tanda dan gejala pada pasien yang berhubungan dengan resiko
PASIEN jatuh
2. Jelaskan pada pasien dan keluarga hal-hal yang diperlukan dalam
prosedur dan tujuan penilaian resiko jatuh
PROSEDUR 1. Perawat melakukan screening pada setiap pasien yang masuk rawa inap
dengan resiko jatuh dengan gejala sebagai berikut: penurunan
kesadaran, kelemahan anggota gerak, penggunaan alat bantu jalan,
kejang, riwayat penggunaan alcohol, riwayat penggunaan obat
psikotropika
2. Perawat menggunakan panduan pengkajian resiko jatuh berupa:
a. Morse fall scale untuk pasien dewasa (>18 tahun - < 60 tahun)
b. Humpty Dumpty Scale untuk pasien anak yang berusia >12 – 18
tahun
c. Get up and go untuk
3. Beri tanda resiko jatuh pada rekam medis pasien
4. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
5. Pastikan pagar tempat tidur tertutup/berdiri
6. Pastikan bahwa bel pemanggil perawat berfungsi dengan baik dan dapat
dijangku oleh pasien
7. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga
8. Beri penanda resiko tinggi jatuh berupa gelang identifikasi (gelang
warna kuning)
9. Pada pasien anak jelaskan pada orang tua tentang pencegahan jatuh
10. Berikan edukasi pada pasien dan keluarga pasien dengan resiko jatuh
untuk tidak mengubah posisi pengaman tanpa seijin perawat
11. Melakukan pemantauan terhadap pasien dengan resiko jatuh secara
berkala sesuai kondisi pasien
EVALUASI 1. Apakah gejala yang berhubungan dengan hipoksia telah hilang
2. Catat: metode pemberian oksigen, kecepatan aliran, respon klien
REFRENSI Austin, D. (2017) Predicting and Preventing Falls in the Hospital,
Science of Caring, University of Science California San Francisco.