Customer Care Centre

AXA Tower Ground Floor

Jl. Prof. Dr. Satrio kav. 18, Kuningan
City Jakarta 12940, Indonesia

Phone : +62 211500733

Fax : +62 2130057800
email : customer.general@axa-mandiri.co.id
web : www.axa-mandiri.co.id
SERTIFIKAT ASURANSI TELEMARKETING (HOSPITAL CASH) NO. 070363
POLIS INDUK NO: 1011302091800004
Sertifikat ini merupakan bagian tak terpisahkan dari Polis Induk yang disebutkan di bawah ini dan merupakan
ringkasan dari obyek yang dipertanggungkan.
Persyaratan Polis Induk ini berlaku untuk obyek yang dipertanggungkan di bawah ini :

TERTANGGUNG
NAMA : PASKY ALFATIH WIRI NEGORO
NO. KONTRAK : ALDKMG2005130409
OBYEK PERTANGGUNGAN
PERTANGGUNGAN ASURANSI
JENIS RISIKO : Santunan Tunai Harian Rawat Inap (Incl ICU) (1.140.000,00 Flat)
JENIS PERTANGGUNGAN : Hostipal Plan TM IDR 30,000,000
PERIODE PERTANGGUNGAN : mulai dari 11-May-2020 sampai 11-May-2021
JAMINAN TAMBAHAN

Tidak ada

RISIKO SENDIRI

Tidak ada
PERHITUNGAN PREMI
- Santunan Tunai Harian IDR 1,140,000 IDR 1,140,000
Rawat Inap (Incl ICU)
TOTAL IDR 1,140,000

JAKARTA, 26-May-2020
PT. Mandiri AXA General Insurance

I Dewa Putu Sidan Bayu

Head of Processing & Service

# Internal