1.

Berangkat dari : Gunungtua

(Tempat Kedudukan ) :
Ke : Jakarta
Pada Tanggal : 4 Mei 2021
Pejabat Pembuat Komitmen :

dr. Sri Prihatin KN Harahap

NIP. 19760821 200907 2 001

II. Tiba di : Jakarta Berangkat Dari : Jakarta

Pada Tanggal : 4 Mei 2021 ke : Gunungtua
Kepala : Kepala Bidang P2P Pada Tanggal : 7 Mei 2021
Dinas Kesehatan Prov.SU Kepala : KepalaBidang P2P
Dinas Kesehatan Prov.SU

dr. N.G Hikmet, M.Kes

NIP. 19631018 200212 2 002 dr. N.G Hikmet, M.Kes
NIP. 19631018 200212 2 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
................................................................... Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen :

................................................................... .......................................................................

NIP. ........................................................... NIP. ...............................................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
................................................................... Pejabat Pembuat Komitmen :

....................................................................... .......................................................................
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
........................................................................... Pejabat Pembuat Komitmen :

………………………………………………………. ……………………………………………………….
NIP. NIP.

VI.Tiba di : Gunungtua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
( Tempat Kedudukan ) Perintahnya dan seata – mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 7 Mei 2021 Waktu yang sesingkat – singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Sri Prihatin KN Harahap dr. Sri Prihatin KN Harahap

NIP. 19760821 200907 2 001 NIP. 19760821 200907 2 001

VII. catatan lain – lain

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.