Lampiran 1.

Biodata Ketua dan Anggota

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal
6 Lahir
Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

N Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
o1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

N Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
o1 Penghargaan
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-PM.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota Tim

(Nama Lengkap)

19 | PEDOMAN PKM-PM
Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
N Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan S
o1 K
2
Penelitian
N Judul Penelitian Penyandang Tahun
o1 Dana
2
Pengabdian Kepada Masyarakat
N Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Tahun
o1 Dana
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-PM.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping

20 | PEDOMAN PKM-PM
 Tanda tangan (asli TT basah*)
(Nama Lengkap)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan (contoh)

N Jenis Pengeluaran Volum Harga Satuan Nilai (Rp)
o1 Bahan/perlengkapan habis pakai e (Rp)

a. Cangkul
b. Sabit
c. Gunting rumput
d. Bahan-bahan
kebutuhan
protokol kesehatan
(masker, sanitizer, rapid test,
e. ….
SUB TOTAL
2 Paket data
a. Data 50 GB
b. Paket bicara
c. ….
SUB TOTAL
3 Penyimpanan data
a. Seagate expansion 500GB
b. ….
SUB TOTAL
4 Lain-lain
….
SUB TOTAL
TOT
AL

21 | PEDOMAN PKM-PM
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian
Tugas
AlokasiWaktu
No Program Bidang
Nama /NIM (jam/minggu) UraianTugas
Studi Ilmu
1
2
3

22 | PEDOMAN PKM-PM