Lampiran 1.

Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan PKM-PM.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota Tim

1 | PEDOMAN PKM-PM
 (Nama Lengkap)

Lampiran 2. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Anggih Tri Cahyadi, SKM., M.Kes.

2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi PGSD
4 NIP/NIDN DL13089301
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bima, 13-08-1993
6 Alamat E-mail anggih.tricahyadi93@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082346716768

B. Riwayat Pendidikan

Jenjang Sekolah / Perguruan Tinggi Program Studi/Jurusan Tahun

Lulus
SD SDN 75 Kota Bima - 2006
SMP SMPN 2 Kota Bima - 2009
SMA SMAN 1 Kota Bima IPA 2011
S1 Universitas Karya Dharma Ilmu Kesehatan Masyarakat 2015
Makassar
S2 Universitas Hasanuddin Ilmu Kesehatan Masyarakat 2019

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/Pengajaran

No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan

1 Pendidikan Kesehatan Anak SD Wajib
2 Perkembangan Peserta Didik Wajib
3 Psikologi Belajar Wajib

Penelitian

2 | PEDOMAN PKM-PM
No Judul Penelitian Penyandang Dana
1 Kualitas Pelayanan Kesehatan Perawat (Studi Analitik di Pribadi
RSUD Kota Bima)
2 Analisis Pengaruh Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pribadi
Terhadap Kelelahan, Kecelakaan dan Produktivitas
Karyawan di PT. Angkasa Pura I (Persero) Bandar Udara
Internasional Sultan Hasanuddin

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan PKM-PM.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping

Anggih Tri Cahyadi, SKM., M.Kes.

3 | PEDOMAN PKM-PM
Lampiran 3. Justifikasi Anggaran Kegiatan (Contoh)

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

1 Bahan/perlengkapan habis pakai
a.
b.
c.
d. Bahan-bahan
kebutuhan protokol kesehatan
(masker, sanitizer, rapid test, dll)
e. ….
SUB TOTAL
2 Paket data
a. Data 50 GB
b. Paket bicara
c. ….
SUB TOTAL
3 Penyimpanan data
a. Seagate expansion 500GB
b. ….
SUB TOTAL
4 Lain-lain
….
SUB TOTAL
TOTAL

4 | PEDOMAN PKM-PM
Lampiran 4. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

AlokasiWaktu
No Program Bidang
Nama /NIM (jam/minggu)
Studi Ilmu
1
2
3

5 | PEDOMAN PKM-PM
Lampiran 5. Denah Detail Lokasi Mitra

Screenshot google map

6 | PEDOMAN PKM-PM