SURAT IZIN ORANG TUA / WALI / SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No.Hp :

Alamat :

Selaku ………….......................................(orang tua/wali/suami) dari mahasiswa :

Nama :

NIM :

Prodi/Fakultas :

No. Hp :

Memberikan ijin untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tematik Covid-19 yang
diselenggarakan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM)
Universitas Ngudi Waluyo,

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………, …………………………. 2021

Yang menyatakan

(…………………………………….).