NAMA : FIYANTI HAIDI

NIM : 2001021
INSTRUMEN PENELITIAN

“Faktor – faktor yang berhubungan dengan penurunan kualitas tidur pada lansia di wilayah kerja
Puskesmas Ballaparang Kota Makassar”

1. Faktor lingkungan diberikan skor 3 untuk “selalu”, diberikan skor 2 untuk jawaban

“sering”, diberikan skor 1 untuk jawaban “kadang-kadang, skor 0 untuk jawaban

“tidak pernah” .

Rumus:

( skor teringgi x jumlah pertanyaan) + (skore terendah x jumlah pertanyaan)

Sehingga hasil yang diperoleh: (3x6) + (0x6) = 18

2 2

=9

Dengan kategori:

a. Pengaruh jika skor ≥ 9

b. Kurang berpengaruh jika skor < 9

2. Skala Depresi Geriatrik (GDS) dikemukakan oleh Brink dan Yesavage dan telah

diadopsi oleh Depkes RI (2000).Skala ini terdiri dari 15 pertanyaan.Pada item

pertanyaan nomor 2,3,4,6,8,9,10,12,14 dan 15, untuk setiap jawaban “Ya” diberi skor

1, untuk setiap jawaban “Tidak” diberi skor 0.Pada item pertanyaan nomor 1,5,7,11

dan 13 , untuk setiap jawaban “Tidak” diberi skor 1, untuk setiap jawaban “Ya” diberi

skor 0. Skor lebih dari 5 menunjukkan adanya depresi.

3. Gaya hidup diberikan skor 3 untuk “selalu”, diberikan skor 2 untuk jawaban“sering”,

diberikan skor 1 untuk jawaban “kadang-kadang, skor 0 untuk jawaban “tidak pernah”

.
 Rumus:

( skor teringgi x jumlah pertanyaan) + (skore terendah x jumlah pertanyaan)

= ( 3x4) + (0x4) = 12

2 2

=6

Dengan kategori:

a. Pengaruh jika skor ≥ 6

b. Kurang berpengaruh jika skor < 6

4. KSPBJ Insomnia Rating Scale ,dikembangkan oleh Kelompok Studi Pusat Biologik

Jakarta (KSPBJ),dengan tujuan praktis agar dapat mengetahui skor dari

insomnia,sehingga dapat dinilai secara obyektif. Skala pengukuran insomnia ini

tersusun atas delapan item pertanyaan yang terdiri dari : lamanya tidur, mimpi-mimpi,

kualitas tidur, masuk tidur, bangun malam hari, waktu untuk tidur kembali setelah

bangun malam hari, bangun dini hari dan perasaan segar di waktu bangun.Jumlah skor

maksimum untuk Rating Scale ini adalah 25. Seseorang dikatakan insomnia apabila

skornya lebih atau sama dengan 10.

 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Dengan ini menyatakan bersedia dan tidak keberatan menjadi responden didalam penelitian

yang dilakukan oleh mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panakkukang Makassar dengan judul

“Faktor-faktor yang berhubungan dengan kualitas tidur pada lansia di wilayah kerja

Puskesmas Ballaparang Kota Makassar”.

Dimana peryataan ini saya buat dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun dan

kiranya dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 20

Responden

(.........................................)

Lampiran
Faktor-faktor yang berhubungan dengan kualitas tidur pada lansia di wilayah kerja Puskesmas
Ballaparang Kota Makassar

Petunjuk pengisian angket (kuesioner)

1. Pilih jawaban yang menurut Bapak/Ibu sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu pada kolom yang
telah tersedia.
2. Tidak ada jawaban yang salah pada setiap butir kuesioner, oleh karena itu saya memohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab kuesioner ini dengan jujur.
3. Berilah tanda (  )pada kolom jawaban Bapak/Ibu.

A.Identitas Responden

1. Responden No :
2. Nama :

3. Umur :

4. Jenis Kelamin :
5. Status perkawinan :
6. Alamat :

1. Lingkungan
 Tidak Kadang Sering Selalu
pernah kadang
(0)
(1)
(2) (3)

1 Apakah Bpk/Ibu
pernah terbangun di
malam hari karena
suara-suara yang
mengganggu di sekitar
Bpk/Ibu?

2 Apakah Bpk/Ibu
pernah terbangun di
malam hari karena
merasa kepanasan?

3 Apakah Bpk/Ibu
pernah terbangun di
malam hari karena
merasa kedinginan?

4 Apakah bapak/ ibu

aktif dalam
mengambil keputusan
di dalam keluarga?

5 Apakah Bpk/Ibu
merasa sangat senang
berkumpul dengan
keluarga?

6 Apakah Bpk/Ibu selalu

mendiskudikan dengan
keluarga jika ada anda
memiliki masalah?

2. Stres
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan
anda?
2 Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan
hal-hal yang menjadi minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa?
4 Apakah anda sering bosan?
5 Apakah anda biasanya bersemangat atau gembira?
6 Apakah anda takut jangan-jangan sesuatu yang tidak
baik akan terjadi pada diri anda?
7 Apakah anda biasanya merasa senang atau bahagia?
8 Apakah anda merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda merasa lebih suka tinggal dirumah
daripada pergi keluar untuk melakukan hal-hal yang
baru?
10 Apakah anda merasa mengalami kesulitan untuk
mengingat daripada biasanya?
11 Apakah anda menganggap sesuatu yang luar biasa
bahwa anda hidup sekarang?
12 Apakah menurut anda keadaan anda sekarang rasanya
kurang berharga?
13 Apakah anda merasa penuh energi?
14 Apakah anda merasa situasi anda tanpa harapan?
15 Apakah anda merasa kebanyakan orang lebih berhasil
daripada anda?

3. Gaya Hidup

Pertanyaan

Tidak Kadang Sering Selalu

pernah kadang
N (0) (1)

o (2) (3)

1 Apakah Bpk/Ibu
minum kopi atau teh?

2 Apakah Bpk/Ibu
melaksanakan aktivitas
berat di siang hari ?

3 Apakah Bpk/Ibu sering

menahan lapar pada
malam hari?

4 Apakah Bpk/Ibu
pernah merasa sulit
menyelesaikan
pekerjaan sehari-hari?
 4. Penurunan Kualitas tidur

I..Lamanya tidur, berapa jam anda tidur dalam sehari?

0 = lebih dari 6,5 jam
1 = antara 5 jam 30 min – 6 jam 29 min
2 = antara 4 jam 30 menit – 5 jam 29 min
3 = kurang dari 4 jam 30 menit
II.Mimpi-mimpi
0 = tidak bermimpi
1 = kadang-kadang terdapat mimpi (atau mimpi yang menyenangkan
2 = selalu bermimpi (mimpi yang mengganggu)
3 = mimpi buruk
III.Kualitas dari tidur
0 = tidur dalam,sulit dibangunkan
1 = tidur sedang, tetapi sulit terbangun
2 = tidur sedang, tetapi mudah terbangun
3 = tidur dangkal dan mudah terbangun
IV. Masuk tidur
0 = kurang dari 5 min 3 = antara 29-44 min
1 = antara 6-15 min 4 = antara 45-60 min
2 = antara 29-44 min 5 = lebih dari 60 min
V.Bangun malam hari, berapa kali anda terbangun dalam semalam?
0 = tidak terbangun 2 = terbangun 3-4 kali
1 = terbangun 1-2 kali 3 = lenih dari 4 kali
VI.Waktu untuk tidur kembali setelah terbangun malam hari?
0 = kurang dari 5 min 2 = antara 16-60 min

1 = antara 6-15 min 3 = lebih dari 60 min

VII.Bangun dini hari.Pagi hari apakah anda terbangun?

0 = tidak terdapat bangun dini hari/bangun pada saat terbiasa bangun

1 = setengah jam bangun lebih awal dan tidak dapat tidur kembali

2 = 1 jam bangun lebih awal dan tidak dapat tidur kembali

3 = lebih dari 1 jam bangun lebih awal dan tidak dapat tidur kembali

VIII.Perasaan segar waktu bangun

0 = perasaan segar
1 = tidak begitu segar
2 = perasaan tidak segar