SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurlina
Tempat dan Tanggal Lahir : Maluen, 2 Februari 1993
Jabatan Yang di Lamar ; Ahli Pertama-Pengawas Penyelenggara Urusan
Pemerintahan Di Daerah
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Anjir Serapat Barat Km.10,5 RT/RW 013/000
Kecamatan Kapuas Timur.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 ( Dua ) tahun atau lebih.
3. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indinesia, angota kepoisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak hormat sebagai pegawai swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indinesia,
angota kepoisian Negara Republik Indonesia atau siswa sekolah Ikatan Dinas
Pemerintah.
5. Tidak menjadi angota atau pengurus partai politik atau terlibat polotik praktis.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
7. Bersedia di tempakan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah.
8. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang saya unggah dalam rangka
seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2019 melalui portal
https://sscasn.bkn.go.id maupun dokumen fisik yang dikirim melalui pos kepanitia
seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau adalah benar.
Demikian pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau
tahun 2019 dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima sanksi
yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau.

Pulang Pisau, 22 November, 2019

Yang Membuat Pernyataan

( Nurlina )
Nama : Nurlina
Alamat : Anjir Serapat Barat Km.10,5 Kecamatan
Kapuas Timur Kabupaten Kapuas Provinsi
Kalimantan Tengah
No Hp : 085248583040

Kepada Yth :

Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Pulang

Pisau pada Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Pulang Pisau jalan W.A.D Komplek Perkantoran
Kabupaten Pulang Pisau, kode pos 74811
Photo Selfie dengan KTP dan kartu akun Registrasi