KUESIONER PADA KELUARGA MEMILIKI BALITA USIA 0 – 59 BULAN

KELOMPOK 2 :

ANISA AFRIANI P07231118003

ANNISA NUR RABIAH P07231118006
FITRIYAH NOOR AINI A. P07231118016
RAHMAT DONY P07231118032
ROSSA DWIANA PUTRI P07231118033
SOLIMAH HAYATI P07231118036

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

KALIMANTAN TIMUR
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
JURUSAN GIZI
2021
Data Bayi :
A. Data karakteristik bayi
B. Data antropometri
C. Data konsumsi
D. Data kesakitan bayi 1 minggu
1. Apakah dalam 1 minggu terakhir ini bayi anda mengalami kesakitan?
a. Ya b. Tidak
2. Jika iya, penyakit apa yang diderita oleh bayi anda?
a. Demam c. Pilek
b. Batuk d. Lainnya (sebutkan) :
3. Saat sakit apakah bayi anda diberi penanganan (diberi obat atau dibawa ke
dokter)?
a. Ya b. Tidak
E. Data riwayat pemberian ASI
1. Apakah pada saat lahir bayi anda langsung diberikan IMD?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah bayi anda diberikan asi eksklusif?
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak, mengapa bayi anda tidak diberi asi eksklusif? (sebutkan)
………………………………………………………………………………….
F. Data riwayat pemberian MP-ASI dan PASI
1. Apakah bayi anda diberikan MP-ASI dan PASI?
a. Ya b. Tidak
2. Jika iya sejak usia berapa bayi anda mulai diberikan MP-ASI dan PASI?
(sebutkan)
………………………………………………………………………………….
3. Jenis MP-ASI dan PASI apa yang diberikan kepada bayi anda? (sebutkan)
………………………………………………………………………………….
Data Balita :
A. Data karakteristik balita
1. Nama balita :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat :
B. Data antropometri
1. Berat Badan :
2. Panjang Badan :
3. Lingkar Kepala :
4. LILA :
C. Data konsumsi
1. Apakah pola makan balita anda teratur?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah MP-ASI/makanan yang diberikan kepada balita anda dibuat beragam
dan bergizi?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah balita anda sering mengonsumsi MP-ASI/makanan pokok berupa
nasi, jagung, dan kentang?
a. Ya b. Jarang c. Tidak Pernah
4. Apakah balita anda sering mengonsumsi MP-ASI/makanan protein hewani
seperti hati, daging, ayam, dan ikan?
a. Ya b. Jarang c. Tidak Pernah
5. Apakah balita anda sering mengonsumsi MP-ASI/makanan protein nabati
seperti tahu dan tempe?
a. Ya b. Jarang c. Tidak Pernah
D. Data kesakitan bayi 1 minggu
4. Apakah dalam 1 minggu terakhir ini balita anda mengalami kesakitan?
b. Ya b. Tidak
5. Jika iya, penyakit apa yang diderita oleh balita anda?
e. Demam g. Pilek
f. Batuk h. Lainnya (sebutkan) :
6. Saat sakit apakah balita anda diberi penanganan (diberi obat atau dibawa ke
dokter)?
b. Ya b. Tidak
E. Data riwayat pemberian ASI
1. Hingga saat ini apakah balita anda masih diberikan asi?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah balita anda diberikan asi eksklusif?
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak, mengapa balita anda tidak diberi asi eksklusif? (sebutkan)
………………………………………………………………………………….
F. Data riwayat pemberian MP-ASI dan PASI
1. Apakah balita anda diberikan MP-ASI dan PASI?
b. Ya b. Tidak
2. Jika iya sejak usia berapa balita anda mulai diberikan MP-ASI dan PASI?
(sebutkan)
………………………………………………………………………………….
3. Jenis MP-ASI dan PASI apa yang diberikan kepada balita anda? (sebutkan)
………………………………………………………………………………….
4. Apakah balita anda diberikan susu formula?
a. Ya b. Tidak
5. Jika iya sejak usia berapa balita anda diberikan susu formula? (sebutkan)
………………………………………………………………………………….
Data Keluarga Bayi/Balita
A. Identitas Keluarga
1. Nama Ayah :
2. Nama Ibu :
3. Usia Ayah :
4. Usia Ibu :
5. Pendidikan Ayah :
6. Pendidikan Ibu :
B. Data Pendapatan Keluarga
C. Data Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahiran Balita
D. Data Gambaran Kesehatan dan Pengasuh Balita
E. Data Gambaran Keadaan Sanitasi Rumah
F. Data Pengetahuan, Sikap, dan Kebiasaan Ibu Bayi/Balita
G. Data Higiene Sanitasi Keluarga Bayi/Balita
H. Data Sikap Ibu Bayi/Balita
I. Data Food Frekuensi Keluarga Bayi/Balita
J. Data Pola Konsumsi Keluarga