TUJUH LANGKAH ROOT COUSE ANALISA

LANGKAH RCA 1( identifikasi insiden yang akan diinvestigasi

LANGKAH 2 ( Tentukan Tim Investigator)
LANGKAH 3, KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
- Observasi langsung
- Dokumentasi
- Interview
-
LANGKAH 4 PEMETAAN KRONOLOGI INSIDEN
( Narrative chronoloby, Timeline, Tabular Timeline, time person )
FORM TABULARTIME

WAKTU / Tangga Tgl Tgl

24/07/2021 24/08/202 24/08
KEJADIAN jam 10.00 1 2021
jam
Jam:11.00 13.00

KEJADIAN Lampu operasi

tidak menyala
pd saat di
lakukan
pengecekan
sebelum
operasi di
mulai

INFORMASI Lampu op Konfirmasi Mengisi

sering IPSRS berita
TAMBAHAN bermaalah acara
setelah ada kerusakn
renovasi
gedung lantai
4

Good Practice

MASALAH Pelayanan op
terganggu
PELAYANAN karena hanya
menggunakan
2 kamar
operasi,dan
 tindakan op
bergantian dg
s esama
operator
lainnya

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
MASALAH INSTRUMEN/TOOL

Pelayanan op terganggu Lampu operasi rusak

LANGKAH 6. ANALISIS INFORMASI
(Why”s, Analisis Perubahan, Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Jumlah tindakan op Pemahama

meningkat n staf yg SPO/IK Kalibrasi dan
perbulan±300 kurang pengawasan alat
pasien sehingga tentang
penggunaan secara bertahap
lampu op sering operasiona lampu
dipergunakan l lampu

Faktor Komunikasi
Faktor
Organisasi
&
Manajemen

Analisa perubahan
SPO Kejadian saat insiden Apakah terdapat bukti
perubahan dalam proses

LANGKAH 7( Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement)

Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti
Rekom jawab Daya yg penyel
endasi dibutuhkan esaian

Kerusakan lampu Koordinasi dg Segera segera Berita

operasi menejemen diperba acara
iki kerusak
an alat