ASKEP LUKA

ULKUS GRADE 1

Oleh :

Kelompok : III

Jeane Sriani Suharto

Melda Tarapak

Ni Putu Widiastuti

Nur Afifa Mokodompis

Moh Andis Prayuda

Moh Ardiansyah Tahuhe

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI D-III KEPERAWATAN POSO

TAHUN 2021
 Contoh Kasus
Pasien NY.Y di rawat dirungan neuro dengan diagnose medis stroke non hemorogik setelah di kaji pasien hanya
berbaring saja selama 3 minggu dan di dapatkan adanya luka tekan pada bagian punggung.

Bates-jensen wound assessment tool

Items Pengkajian Hasil

Ukuran luka 1= p x l < 4 cm P= 4 cm

2= p x l 4 < 16cm L= 3 cm
3= p x l 16 < 36cm P x L = 4 cm x 3 cm = 12 cm
4= p x l 36 < 80cm Jadi ukuran luka yaitu :
5= p x l > 80cm 2= p x l 4 < 16cm

Kedalaman 1 = tidak ada eritema pada kulit yang

utuh 1 = tidak ada eritema pada kulit yang utuh
2 = hilangnya sebagaian kulit
termasuk epidermis dan atau
dermis
3 = hilangnya seluruh bagian kulit
terjadi kerusakan atau
nekrosis pada subkutan;
dapat menembus kedalam
tapi tidak melampaui fasia;
dan atau campuran sebagian

Tepi luka
Goa (lubang pada luka yang ada
dibawah jaringan sehat)
Tipe jaringan nekrosis
Jumlah jaringan nekrosis
Tipe eksudate
dan seluruh kulit hilang dan
atau lapisan jaringan tidak
dapat dibedakan dengan
jaringan granulasi.
4 = dikaburkan dengan nekrosis
5 = kehilangan seluruh kulit dengan
kerusakan yang luas,
jaringan nekrosis atau otot yang rusak,
tulang atau struktur penyokong
1= samar, tidak jelas terlihat 2= batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar
2= batas tepi terlihat, menyatu dengan luka
dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka
4= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka,
tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/
hyperkeratonic
1= tidak ada 1= tidak ada
2= goa < 2 cm di di area manapun
3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir luka
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka
5= goa > 4 cm di area manapun
1 = tidak ada 1 = tidak ada
2 = putih atau abu-abu jaringan mati
dan atau slough yang tidak lengket
(mudah dihilangkan)
3 = slough mudah dihilangkan
4 = lengket, lembut dan ada jaringan
parut palsu berwarna hitam (black
eschar)
5 = lengket berbatas tegas, keras dan
ada black eschar
1 = tidak tampak 1 = tidak tampak
2 = < 25% dari dasar luka
3 = 25% hingga 50% dari dasar luka
4 = > 50% hingga < 75% dari dasar
luka
5 = 75% hingga 100% dari dasar luka
1= tidak ada 4= serous
2= bloody
3= serosanguineous
4= serous

Jumlah eksudat
Warna kulit sekitar luka
Jaringan yang edema
Pengerasan jaringan tepi
Jaringan granulasi
Epitelisasi
Skor Total
5= purulent
1= kering 3= sedikit
2= moist
3= sedikit
4=sedang
5= banyak
1= pink atau normal 1= pink atau normal
2= merah terang jika di tekan 3=putih
atau pucat atau hipopigmentasi
4=merah gelap / abu2
5=hitam atau hyperpigmentasi
1=no swelling atau edema 1=no swelling atau edema
2=non pitting edema kurang dari < 4
mm disekitar luka
3=non pitting edema > 4 mm disekitar
luka
4=pitting edema kurang dari < 4 mm
disekitar luka
5=krepitasi atau pitting edema > 4 mm
1 = tidak ada 1 = tidak ada
2=pengerasan < 2 cm di sebagian kecil
sekitar luka 3=pengerasan 2-4 cm
menyebar < 50% di tepi luka
4=pengerasan 2-4 cm menyebar > 50%
di tepi luka 5=pengerasan > 4 cm di
seluruh tepi luka
1= kulit utuh atau stage 1 5= tidak ada jaringan granulasi
2= terang 100 % jaringan granulasi
3= terang 50 % jaringan granulasi
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi
1=100 % epitelisasi 5= < 25 % epitelisasi
2= 75 % - 100 % epitelisasi
3= 50 % - 75% epitelisasi
4= 25 % - 50 % epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi
28
 SKALA BRADEN

Nama Pasien : Tn. Y No. Medikal Record :…………….. Tanggal :………………………

PARAMETER TEMUA SKOR

N

Persepsi 1. Tidak merasakan 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada

sensori atau respon sensori pada sensori pada 1 gangguan
terhadap stimulus bagian ½ atau 2 sensori,
nyeri, kesadaran permukaan ekstremitas berespon 2
menurun tubuh atau atau berespon penuh
hanya pada perintah terhadap
berespon pada verbal tapi tidak perintah
stimuli nyeri selalu mampu verbal.
mengatakan
ketidaknyaman
an

Kelembapan 1.. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering 3
oleh keringat
atau urine basah

Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat 1

ditempat tidur erjalan dengan atau berjalan
tanpa sekitar
bantuan. Ruangan

Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat 4. Dapat merubah

ergerak merubah membuat posisi tanpa 1
posisi secara perubahan bantuan
tepat dan posisi tubuh
teratur atau
ekstremitas
dengan mandiri

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat

menghabiskan 1/3 mampu menghabiskan menghabis
porsi makannya, menghabisk lebih dari ½ kan porsi
sedikit minum, an porsi Makannya,
puasa atauminum ½ porsi makannya tidak 2
air putih, atau makanannya memerlukan
mendapat infus atau intake suplementasi
lebih cairan kurang nutrisi.
dari 5 hari dari jumlah
optimum
Gesekan 1. Tidak mampu 2. 3.
mengangkat Membutuhkan Membutuhkan
badannya sendiri, bantuan bantuan 1
atau spastik, minimal minimal
kontraktur atau mengangkat mengangk
Gelisah tubuhnya at
tubuhnya

TOTAL SKOR 10
 I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Penurun mobilitas Gangguan integritas kulit
- Pasien mengatakan tidak bisa bergerak sendiri atau jaringan
- Pasien mengatakan sulit menggerakkan
ekstremitas kiri

DO :
- Wajah klien terlihat lesu dan meringis
- Tidak ada eritema pada kulit yang utuh
- batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar
luka
- Tipe eksudate tampak serous
- Jumlah eksudate tampak sedikit
- Warna luka tampak pink (normal)
- Terdapat luka dengan ukuran
- P= 4 cmL= 3 cm P x L = 4 cm x 3 cm = 12
cm
Jadi ukuran luka yaitu : 2= p x l 4 < 16cm
 DS : Tirah baring Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan tidak mampu bergerak
sendiri

DO :
- Pasien tidak Dapat membuat
2. perubahan posisi tubuh atau
ekstremitas dengan mandiri
- Pasien Terbaring ditempat tidur
- Pasien tampak lemah

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

1. Gangguan Setelah di lakukan tindakan Perawatan integritas kulit
integritas keperawatan selama 2x24
kulit/jaringan b.d jam di harapkan gangguan 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas
penurunan integritas kulit/jaringan kulit ( mis. Perubahan sirkulasi,
mobilitas menurun dengan kriteria perubahan status nutrisi, penurun
hasil : kelembaban, suhu lingkungan
1. Kerusakan jaringan ekstremitas, penurunan mobilitas)
cukup membaik 2. Anjurkan menggunakan pelembab ( mis.
2. Kerusakan lapisan Lotion, serum )
kulit cukup 3. Anjurkan minum air yang cukup
membaik 4. Anjukan meningkatkan asupan nutrisi
 Perawatan luka

1. Bersihkan dengan cairan NACL atau

pembersih non toksit, jika perlu
2. Monitor karakteristik luka ( mis. Drainase,
warna, ukuran bau )
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Anjurkan mengkonsumsi makan tinggi
kalori dan protein

3. Intoleransi aktifitas Setelah di lakukan tindakan Terapi aktifitas

b.d tirah baring keperawatan selama 2x24
jam intoleransi aktifitas 1. Identifikasi defisit tingkat aktifitas
membaik dengan kriteris 2. Identifikasi kemampuan berpatisipasi
hasil : dalam aktifitas tertentu
1. Keluhan lelah 3. Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menurun menyesuaikan lingkungan untuk
2. Perasaan lemah mengakomidasi aktifitas yang dipilih
menurun 4. Libatkan kelurga dalam aktifitas
5. Anjurkan cara melakukan aktifitas yang di
pilih

Menajemen program latihan

1. Identifikasi pengetahuan dan pengalaman

aktifitas sebelumnya
2. Identifikasi kemampuan pasien
beraktifitas
3. Motifasi untuk memulai melanjutkan
aktifitas fisik
4. Jelaskan manfaat aktifitas fisik

IMPLEMENTASI dan EVALUASI

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI ( SOAP )

DXI : perawatan integritas dan perawatan luka
1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas
kulit
Hasil :
-Luka pasien tampak
2. Menganjurkan minum air yang cukup
Hasil : pasien mengatakan sudah minum air
sebanyak 1500 ml per hari
Memersihkan dengan cairan NACL atau
S:
-Klien mengatakan sakit jika tidur
dalam posisi terlentang dan klien
juga mengatakan susah bergerak
O:
-Warna luka pink
-Terdapat ulkus pada bagian
tubuh bokong bagian belakang
 pembersih non toksit, jika perlu A:
Hasil : membersihkan luka pasien menggunakan -Masalah kerusakan integritas
cairan NACL kulit teratasi sebagian
3. Mejelaskan tanda dan gejala infeksi
P:
Hasil :
-Klien dan keluarga dapat mengetahui tanda -Intervensi dilanjutkan (2,dan 4)
dan gejala infeksi (peradangan) seperti
kemerahan di sekitar luka kemudian terasa
panas, dan terasa nyeri pada daerah sekitar lika

4. Menganjukan meningkatkan asupan nutrisi

Hasil :
-Menganjurkan klien untuk mengatur pola
nutrisi untuk mempercepat penyembuhan luka
seperti putih telur

5. Meibatkan kelurga dalam aktifitas

Hasil : Semua aktivitas dan kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarga

6. Memonitor karakteristik luka ( mis. Drainase,

warna, ukuran bau )
Hasil :
-Warna luka pink
- - P= 4 cmL= 3 cm P x L = 4 cm x 3 cm = 12 cm
Jadi ukuran luka yaitu : 2= p x l 4 < 16cm

DXI melakukan terapi aktifitas dan menajemen program S:

latihan - Pasien mengeluh lelah masih
1. Memfasilitasi pasien dan keluarga dalam terasa
menyesuaikan lingkungan untuk - Pasien mengatakan belum
mengakomidasi aktifitas yang dipilih mampu bergerak sendiri
Hasil : menyediakan tempat dalam rungan dan
di luar rungan untuk dilaksanakannya terapi O:
aktifitas - Pasien tampak lemah
2. Meliibatkan kelurga dalam aktifitas
Hasil : pasien mempunyai suami dan anak A:
menemani - Masalah intoleransi aktivitas
3. Menganjurkan cara melakukan aktifitas yang belum teratasi
ringan
Hasil : bergeser kiri, dan kanan, dan duduk P:
4. Motifasi untuk memulai melanjutkan aktifitas - Intervensi dilanjutkan (2,3,dan 4)
fisik
Hasil : memberikan pujian, semangat, karena
telah melakukan aktivitas yang di berikan
5. Menjelaskan manfaat aktifitas fisik
Hasil : aktifitas fisik bermanfaat bagi diri sendiri
sendiri jika nantinya tidak ada keluarga yang
menjaga. Dan juga mengurangi komplikasi
lainnya akibat tidak pernah melakukan aktifitas,
seperti lemahnya otot, kakunya sendi dan
 bahkan tidak bisa atau susah untuk bergerak
nantinya dan juga bisa menimbulkan luk

IMPLEMENTASI HARI KE-2 EVALUASI

2. Menganjurkan minum air yang cukup S:
Hasil : pasien mengatakan sudah minum air -Klien mengatakan sakit jika tidur
sebanyak 1500 ml per hari dalam posisi terlentang dan klien
Memersihkan dengan cairan NACL atau juga mengatakan susah bergerak
pembersih non toksit, jika perlu
Hasil : membersihkan luka pasien menggunakan
O:
cairan NACL
-Warna luka pink
4. Menganjukan meningkatkan asupan nutrisi -Terdapat ulkus pada bagian
Hasil : tubuh bokong bagian belakang
-Menganjurkan klien untuk mengatur pola
nutrisi untuk mempercepat penyembuhan luka A:
seperti putih telur -Masalah teratasi

P:
-Intervensi dihentikan
2. Meliibatkan kelurga dalam aktifitas S:
Hasil : pasien mempunyai suami dan anak - Pasien mengatakan lelah mulai
menemani berkurang
3. Menganjurkan cara melakukan aktifitas yang - Pasien mengatakan mulai
ringan mampu bergerak sendiri
Hasil : bergeser kiri, dan kanan, dan duduk
4. Motifasi untuk memulai melanjutkan aktifitas O:
fisik - Pasien masih tampak lemah
Hasil : memberikan pujian, semangat, karena mulai berkurang
telah melakukan aktivitas yang di berikan
A:
- Masalah intoleransi aktivitas
teratasi

P:
- Intervensi dihentikan