PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN
Kampus pekajangan :Jl. Raya Pekajangan No. 87 Telp (0285) 785783 Pekalongan
Kampus Ambokembang: Jl. Raya Ambokembang No. 8 Telp (0285) 785179 Fax
(0285) 785555 Pekalongan 51173 Email: Fikes@umpp.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA DI KOMUNITAS

Data Demografi :………………………………

Kabupaten :……………………………...
Kecamatan :………………………………
Desa :………………………………
RT/RW :………………………………
Tanggal Pengkajian :……………………………… Kode KK : :…………
Penanggung jawab pengkajian : ………………………………

A. Kepala keluarga
1. Nama kepala keluarga:……………………………………
2. Usia :……………………………………
3. Jenis kelamin :……………………………………
4. Agama :……………………………………
5. Pendidikan :……………………………………
6. Pekerjaan :……………………………………
7. Alamat :……………………………………
8. Penghasilan rata-rata perbulan :……………………………………
9. Biaya hidup rata-rata perhari untuk keluarga:……………………………………

B. Anggota keluarga

NO Nama Lengkap L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dg

KK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C. Kesehatan keluarga
1. Penyakit keluarga yang diderita satu bulan terakhir :……………………………………
2. Tempat pengobatan keluarga selama sakit : RS/Puskesmas/dokter/Bidan/perawat/obat
alternative/ tidak berobat
3. Penyakit keturunan yang dialami keluarga : DM/Hipertensi/Jantung/Asma
4. Kebiasaan keluarga yang menggangu kesehatan : merokok/minum minuman
keras/narkoba/hubungan sek bebas
5. Anggota keluarga yang merokok :…………………,……………..,……………….
D. Kematian anggota keluarga dalam satu tahun
1. Siapa yang meninggal :……………………………………
2. Usia waktu meninggal :……………………………………
3. Sebab kematian :……………………………………
4. Pengobatan sebelum kematian :……………………………………

E. Fasilitas yang menunjang kesehatan keluarga

1. Dana kesehatan keluarga : BPJS/ Mandiri/ tidak ada
2. Sarana kesehatan yang dimiliki keluarga :……………………………………
3. Sarana transportasi yang dimiliki keluarga :……………………………………
4. Sarana komunikasi keluarga :……………………………………
5. Jarak rumah dengan sarana kesehatan :……………………………………
6. Alat transportasi yang dipergunakan utnuk mencapai pelayanan kesehatan :
……………………………………
7. Kesehatan rumah :
a. Sumber air minum :……………………………………
b. Sarana MCK : ada/tidak ada

F. Kesehatan bayi (0 sd sebelum ulang tahun pertama)

1. Jumlah bayi dalam satu keluarga :……………………………………
2. Tanggal bayi lahir :……………………………………
3. Usia bayi :……………………………………
4. Keadaan bayi saat lahir :……………………………………
5. Berat badan lahir :……………………………………
6. Panjang badan lahir :……………………………………
7. Kelainan bawaan saat lahir :……………………………………
8. Usia kehamilan ibu : premature/matur/postmatur
9. Kesehatan neonts satu minggu pertama :……………………………………
10. Kesehatan neonatus minggu kedua sampai minggu ke empat:……………………
11. Keadaan bayi saat ini : sehat/sakit
12. Kunjungan ke posyandu :……………………………………kali
13. Tinggi badan bayi sekarang :……………………………………
14. Berat badan bayi sekarang :……………………………………
15. Kesimpulan :……………………………………
16. Makanan bayi : ASI Saja/ASI+susu formula/ ASI + susu formula dan
makanan lainnya/ susu formula tanpa ASI
17. Kemampuan perkembangan yang telah dimiliki bayi saat ini :
a. Bahasa :……………………………………
b. Motorik halus :……………………………………
c.Motorik kasar :……………………………………
d. Personal social :……………………………………

18. Kesimpulan hasil pemeriksaan perkembangan berdasarkan KPSP :

……………………………………
19. Imunisasi yg telah didapatkan bayi :
Pernah imunisasi : ya/tidak

NO Imunisasi Keterangan ya Tidak

1 Hb0 (0-7 hari)
 2 BCG
3 Polio I
4 DPT-HB-Hib I
5 Polio II
6 DPT-HB-Hib II
7 Polio III
8 DPT-HB-Hib III
9 Polio IV
10 IPV
11 Campak

G. Kesehatan anak balita (1 tahun sd sebelum ulang tahun kelima)

1. Jumlah anak balita dalam satu KK :……………………………………
2. Tanggal lahir balita :……………………………………
3. Usia balita :…………………………………
4. Keadaan balita saat lahir :……………………………………
5. Berat badan lahir :……………………………………
6. Panjang badan lahir :……………………………………
7. Kelainan bawaan saat lahir :……………………………………
8. Usia kehamilan ibu : premature/matur/postmatur
9. Keadaan balita saat ini : sehat/sakit
10. Kunjungan ke posyandu :……………………………………kali
11. Tinggi badan balita sekarang :……………………………………
12. Berat badan balita sekarang :……………………………………
Kesimpulan :……………………………………
13. Masalah dalam pemenuhan nutrisi : Ada/tidak
a.Bila ada masalah dalam pemenuhan nutrisi, sebutkan:………………………………
14. Kemampuan perkembangan yang telah dimiliki bayi saat ini :
a. Bahasa :……………………………………
b. Motorik halus :……………………………………
c.Motorik kasar :……………………………………
d. Personal social :……………………………………
15. Kesimpulan hasil pemeriksaan perkembangan :
a. Kuesioner Pra skrining perkembangan :……………………………………
b. Tes daya dengar :……………………………………
c.Tes daya lihat :……………………………………
d. Tes ada/tidaknya autis :……………………………………
e.Tes ada tidaknya gangguan pemusatan perhatian :……………………………………
f. Tes adanya gangguan emosional :……………………………………

H. Kesehatan remaja (perempuan)

1. Jumlah remaja perempuan dalam Keluarga :……………………………………
2. Usia remaja :……………………………………
3. Menarche :……………………………………
4. Masalah kesehatan yang dialami remaja :
a. Belum pernah mendapatkan menstruasi : ya/tidak
b. Masalah premenstruasi sindrom : ya/tidak
Pengetahuan tentang premenstruasi sindrom : tahu/tidak
Penjelasan : benar/salah
c. Siklus menstruasi : teratur/tidak
d. Jumlah darah : sedikit/banyak/normal
 e. Lama menstruasi : < 3 hari/normal/> 8 hari
f. Nyeri berat saat menstruasi : ya/tidak
Jika iya, nyeri dialami sejak kapan :
Pengetahuan tentang mengatasi nyeri saat menstruasi : tahu/tidak
Penjelasan : benar/salah
g. Keputihan : ya/ tidak
Bila iya, maka gatal/tidak, banyak/ sedikit, warna keputihan : …………...
h. Benjolan pada payudara : ada/tidak
Pengetahuan cara pemeriksaan SADARI: tahu/tidak
Penjelasan : benar/salah
i. Kondisi remaja saat ini : sehat/ tidak
j. Jika tidak, berikan penjelasan :…………………………..
k. Anemia : ya/tidak
Hb :……………………..gr%

I. Kesehatan Ibu
1. Kesehatan ibu hamil (diisi bila ada ibu hamil)
a. Jumlah ibu hamil dalam satu keluarga:
b. Usia ibu hamil saat ini:
c. Gravida :
d. Para :
e. Abortus :
f. Usia kehamilan :
g. Jarak kehamilan dengan anak terakhir:
h. Pemeriksaan selama kehamilan ini:…………………kali
i. Tempat pemeriksaan kehamilan :
j. Keluhan selama kehamilan ini :
k. Bila ada keluhan, dimana ibu mencari pertolongan:
l. Riwayat kehamilan yang lalu: bermasalah, tidak bermasalah, jelaskan
masalahnya…………………..
m. Riwayat persalinan yang lalu: bermasalah, tidak bermasalah, jelaskan
masalahnya…………………..
n. Pola makan selama hamil ini: berpantang, tidak berpantang. Jelaskan berpantang
apa………………………….
o. Pengetahuan ibu hamil tentang gizi: tahum tidak tahu. Penjelasan ibu tentang gizi
benar/salah
p. Pengetahuan ibu hamil mengenai pemberian tablet Fe: tahu, tidak tahu. Penjelasan
ibu tentang tablet Fe: benar/salah
q. Selama hamil ini ibu mengkonsumsi tablet Fe: ya, tidak
r. Selama hamil ini pernah dinyatakan adanya anemia oleh tenaga kesehatan yang
memeriksa: ya, tidak. Jelaskan kapan………………………………….., berapa
kali hasil pemeriksaan dinyatakan anemia…………………………………..
s. Pengetahuan ibu hamil mengenai cara mengatasi anemia: tahu, tidak tahu.
Penjelasan: benar/salah
t. Pengetahuan ibu hamil mengenai tanda bahaya kehamilan: tahu, tidak tahu.
Penjelasan: benar/salah
u. Pengetahuan ibu hamil mengenai ketidaknyamanan saat hamil : tahu, tidak tahu.
Penjelasan: benar/salah
v. Pengetahuan ibu hamil mengenai persalinan : tahu, tidak tahu. Penjelasan:
benar/salah
w. Pengetahuan ibu hamil mengenai persiapan persalinan : tahu, tidak tahu.
Penjelasan: benar/salah
 x. Penyakit yang dialami selama hamil ini:
Penyakit menurun: DM, Hipertensi, Jantung, asma
Penyakit menular: TBC, Hepatitis, penyakit menular seksual
y. Hasil pemeriksaan pada kehamilan ini:
Keadaan umum: baik, lemah
Tekanan darah:……………………..
Nadi:…………………………..
Suhu: ………………………….
Pernasafan: ………………………….
Pemeriksaan Leopold:
Leopold I:
Leopold II:
Leopold III:
Leopold IV:
Pemeriksaan DJJ : ………………………………………..
Pemeriksaan TFU : ………………………………………..
Taksiran berat janin : ………………………………………..
Pemeriksaan Hb : ………………………………………..
Protein Urin : ………………………………………..(bila perlu)
Urin reduksi : ………………………………………..(bila perlu)
Reflex patella :…………………………………………

2. Kesehatan Ibu Nifas (bila ada ibu nifas)

 Tanggal persalinan :………………………………
 Penolong persalinan :………………………………
 Tempat persalinan :………………………………
 Jenis persalinan :………………………………
 Keadaan jalan lahir :………………………………
 Pengeluaran per vaginam saat ini: ……………………………………
 Riwayat nifas yang lalu : bermasalah, tidak bermasalah
 Bila bermasalah, masalah yang dialami pada masa nifas yang lalu: perdarahan, infeksi,
kejang, eclampsia, pembengkakan payudara
 Pengeluaran ASI saat ini:……………………………….
 Keluhan saat ini :……………………………………………
 Pengetahuan ibu mengenai gizi pada ibu nifas: tahu, tidak tahu. Penjelasan: benar, salah
 Budaya berpantang makanan selama masa nifas: ya; tidak
 Pengetahuan ibu mengenai senam masa nifas: tahu, tidak tahu. Penjelasan: benar, salah
 Pengetahuan ibu mengenai perawatan jalan lahir: tahu, tidak tahu. Penjelasan: benar,
salah
 Pengetahuan ibu mengenai tanada bahaya masa nifas: tahu, tidak tahu. Penjelasan: benar,
salah
 Pengetahuan ibu mengenai perawatan payudara: tahu, tidak tahu. Penjelasan: benar, salah
 Pengetahuan ibu mengenai metode kanguru (bila bayi premature): tahu, tidak tahu.
Penjelasan: benar, salah
 Pengetahuan ibu mengenai perawatan bayi baru lahir:
Memandikan bayi: tahu, tidak tahu. Penjelasan: benar, salah
 Masalah ibu nifas sekarang: ada, tidak ada
 Pembengkakan payudara: ya, tidak
Anemia ya, tidak
Tekanan darah tinggi: ya, tidak
J. Jumlah keluarga berencana
Jumlah PUS dalam keluarga yang ikut KB :
Alat Kontrasepsi yang dipergunakan :
Lama penggunaan alat kontrasepsi tersebut :
Jumlah PUS dalm keluarga yang tidak ikut KB :
Alasan tidak menggunakan kontrasepsi :

K. Kesehatan Perempuan Menaopause

Usia :
Keluhan yang dirasakan :
Cara yang telah dilakukan dalam mengatasi keluhan:
Pengetahuan lansia :
 Nutrisi yang sehat untuk kesehatannya: tahu, tidak tahu. Penjelasan: benar, salah
 Cara mengatasi gangguan pada kulit: tahu, tidak tahu. Penjelasan: benar, salah
 Cara mengatasi gangguan pada wajah: tahu, tidak tahu. Penjelasan: benar, salah
 Cara mengatasi gangguan pada rambut: tahu, tidak tahu. Penjelasan: benar, salah
 Cara mengatasi gangguan pada genetalia saat berhubungan: tahu, tidak tahu. Penjelasan:
benar, salah