KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
13000291020211133
No. Identitas KTP : 3311120201920003
Nama Akun : IBNU ROSYID AL HASSANY
Nama Sesuai Ijazah : IBNU ROSYID AL HASSANY
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : SUKOHARJO / 02-01-1992
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : SUKOHARJO / 02-01-1992
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Universitas Gadjah Mada
Akreditasi :A Program Studi: A
Kualifikasi Pendidikan : S-2 TEKNIK MESIN PROGRAM STUDI MANUFAKTUR
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 5207/PTK/2020 / 2019
Formasi Jabatan : ASISTEN AHLI - DOSEN (6034. UNIVERSITAS TIDAR FAKULTAS TEKNIK)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : KEMENDIKBUD DI Yogyakarta - Mandiri

Tgl / Jam Pendaftaran : 17-07-2021 / 11:20:34

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Scan asli dan berwarna surat lamaran (ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam, ditujukan kepada
1 [ ]
Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, dibuat pada saat tanggal pendaftaran)
*Format sebagaimana tertera pada lampiran pengumuman seleksi CPNS Kemendikbudristek yang dapat diakses pada
laman cpns.kemdikbud.go.id

Scan asli dan berwarna KTP elektronik (e-KTP) atau surat keterangan telah melakukan perekaman kependudukan yang
2 [ ]
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Disdukcapil)
Scan asli dan berwarna surat pernyataan (format surat pernyataan dicetak, isian ditulis tangan, bermaterai Rp10.000,- dan
3 [ ]
ditandatangani sendiri dengan tinta hitam, dibuat pada saat tanggal pendaftaran)
*Format dan contoh sebagaimana tertera pada lampiran pengumuman seleksi CPNS Kemendikbudristek yang dapat
diakses pada laman cpns.kemdikbud.go.id
Scan asli dan berwarna ijazah dan dokumen lain sesuai persyaratan kebutuhan jabatan yang dilamar (ijazah dan
4 [ ]
penyetaraan ijazah bagi lulusan luar negeri dan/atau sertifikat keahlian/profesi yang dipersyaratkan jabatan).
*Detil ketentuan sebagaimana tertera pada pengumuman seleksi CPNS Kemendikbudristek yang dapat diakses di laman
cpns.kemdikbud.go.id
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
13000291020211133
No. Identitas KTP : 3311120201920003
Nama Akun : IBNU ROSYID AL HASSANY
Nama Sesuai Ijazah : IBNU ROSYID AL HASSANY
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : SUKOHARJO / 02-01-1992
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : SUKOHARJO / 02-01-1992
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Universitas Gadjah Mada
Akreditasi :A Program Studi: A
Kualifikasi Pendidikan : S-2 TEKNIK MESIN PROGRAM STUDI MANUFAKTUR
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 5207/PTK/2020 / 2019
Formasi Jabatan : ASISTEN AHLI - DOSEN (6034. UNIVERSITAS TIDAR FAKULTAS TEKNIK)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : KEMENDIKBUD DI Yogyakarta - Mandiri

Tgl / Jam Pendaftaran : 17-07-2021 / 11:20:34

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Scan asli & berwarna transkrip nilai, dengan ketentuan:

5 [ ]
1. Umum (dosen min IPK 3,00 & non dosen min 2,8).
2. Khusus Disabilitas (dosen min IPK 3,00 & non dosen min 2,8).
3. Khusus Putra/Putri Papua & Papua Barat (dosen min IPK 3,00 & non dosen min 2,75).
4. Khusus Cumlaude (memuat predikat cumlaude)
*Apabila ket predikat "Dengan Pujian"/cumlaude tidak tertera pada ijazah/transkrip maka dilampirkan pula scan asli dan
berwarna suket lulus dengan predikat "Dengan Pujian"/cumlaude
Pas foto dengan latar belakang merah (foto seluruh wajah s.d. pundak, jelas dan tidak miring serta bukan swafoto)
6 [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Nomor Registrasi 13000291020211133

Nama IBNU ROSYID AL HASSANY
Jabatan ASISTEN AHLI - DOSEN (6034. UNIVERSITAS TIDAR FAKULTAS TEKNIK)