SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURUL ARIFIN __________________________________________________

(sesuai
eKTP)
NIK (sesuai :
eKTP) _3172040304011001__________________________________________________

Alamat : jl. Sungai barito 1 no 21 rt.01 rw.06 kec cilincing kel semper Barat jakarta Utara
(sesuai _________________________________________________
eKTP)
___________________________________________________
No. Telpon : 08990896932___________________________________________________
(yang
dipakai saat
mendaftar
Kartu
Prakerja)
Email (yang : arifin.nurul0304@gmail.com
dipakai saat _________________________________________________
mendaftar Kartu Prakerja)

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:

a. Pejabat Negara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
e. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Kepala Desa dan perangkat desa;
g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara
(BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);

5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako,
Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan
6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan
cara daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id)
sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi
penerima Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan ini dibuat.

____________, ___________ 2020

[meterai Rp.6.000]

_________________________