Data Umum Responden

Nama :

Jenis kelamin : L / P

Usia : tahun

Alamat (hanya kecamatan saja) :___________________________________

Pekerjaan :___________________________________

Pendidikan terakhir : SD / SMP / SMA / D1-4 / S1 / S2 / S3

Kepersertaan BPJS berapa lama ? : kurang 1 tahun / 1-4 tahun / lebih 4 tahun

Rumah sakit yang pernah dikunjungi : + RS Citra Husada

Dengan menggunakan BPJS + RSIA Srikandi IBI

+ RS Kaliwates / PTPN XII (12)

+ RS Jember Klinik / PTPN X (10)

+ RS Bina Sehat

+ RS Siloam Jember

+ RS Baladhika Husada Jember / DKT

 Lembar Kuisioner

Petunjuk pengisian :
Beri tanda (O) pada simbol yang mencerminkan kondisi anda
Simbol SS sebagai jawaban Sangat Setuju jika pernyataan tersebut menjadi pertimbangan utama anda
Simbol S sebagai jawaban Setuju jika pernyataan tersebut dapat menjadi pertimbangan anda
Simbol TS sebagai jawaban Tidak Setuju jika pernyataan tersebut tidak masuk pertimbangan anda
Simbol STS sebagai jawaban Sangat Tidak Setuju jika pernyataan tersebut tidak pernah anda pertimbangkan

1. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya meminta saran dari dokter
dan mengikuti saran dokter yang memberikan rujukan
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

2. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya meminta saran dari
keluarga, teman kerja, tetangga, dan atau orang di sekitar saya
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

3. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya mempertimbangkan jarak
antara rumah saya dengan rumah sakit yang saya tuju (memilih rumah sakit terdekat
dari rumah)
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

4. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya memilih kembali rumah
sakit yang dahulu pernah saya kunjungi karena tidak ingin mencoba rumah sakit lain
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

5. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya memilih rumah sakit
karena penyakit yang saya derita memerlukan penanganan khusus di rumah sakit
tersebut
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

6. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya memilih rumah sakit yang
tidak atau hanya sedikit mengeluarkan biaya tambahan
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

7. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya melihat rumah sakit yang
tidak memiliki antrian panjang atau memiliki kapasitas menerima pasien yang banyak
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

8. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya menyukai rumah sakit yang
memiliki bangunan yang bagus dan ruangan yang indah / estetik
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

9. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya memilih rumah sakit yang
memiliki sarana dan prasarana kesehatan yang lengkap sehingga saya tidak perlu
mencari di tempat lain
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

10. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya memilih rumah sakit yang
sudah terkenal di masyarakat luas, internet, media cetak atau media sosial
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

11. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya memilih rumah sakit yang
memiliki kualitas pelayanan yang bagus menurut saya
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

12. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya mencari seorang dokter
spesialis tertentu sehingga memilih rumah sakit dimana dokter itu praktek
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

13. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya memperhatikan
kebersihan dari rumah sakit tersebut dan bagaimana rumah sakit itu mencegah
penularan penyakit antar pasien
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

14. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya lebih nyaman di rumah
sakit yang memiliki staf yang ramah baik dari pekerja bukan medis (administrasi,
satpam, dst) maupun pekerja medis (perawat, bidan, dokter, dst)
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

15. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya memilih rumah sakit yang
mudah dikunjungi (dekat jalan besar, parkir luas) dan memiliki alur masuk yang jelas
(banyak petunjuk arah, penanda pintu masuk dan keluar jelas)
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________

16. Dalam menentukan rumah sakit yang menjadi rujukan, saya memilih rumah sakit yang
waktu pelayanan tidak panjanga (antrian, pemeriksaan dokter, dan pengambilan obat)
SS S TS STS

Alasan, jika ada __________________________________________________________