PRAKTIKUM PSIKOLOGI KONSELING

LEMBAR KERJA REKAM PSIKOLOGIS

Disusun Oleh :
NAMA NIM

PRODI PSIKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2021
 Tanggal: Tgl/Bln/Th
A. Data Klien
NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR :
USIA :
JENIS KELAMIN : P / L (Block Huruf salah satu)
SUKU :
DOMISILI SAAT INI :
AGAMA :
PEKERJAAN :
PENDIDIKAN :
STATUS PERKAWINAN :
KELUARGA YG BISA : NAMA:
DIHUBUNGI NO.HP:

KOMPOSISI ANGGOTA KELUARGA

NAMA UMUR JENIS POSISI KETERANGAN*
KELAMIN

*Yang dimasukkan dalam keterangan ini

- Status Pernikahan (jika sudah menikah).
- Meninggal (jika sudah menikah)
- Tinggal di luar kota.
Jika belum menikah, masih hidup, dan tinggal serumah, dikosongkan.

Gambarkan POHON KELUARGA/GENOGRAM (Arsir/Block Posisi Klien) !

 Permasalahan (Problem yang dikeluhkan, Gejala, Durasi):

Riwayat Hidup (Riwayat Hidup singkat, Riwayat penyakit fisik/psikologis dan

riwayat pengobatan konsultasi):

B. Proses Konseling (Narasikan secara singkat proses konseling/respon klien)

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
C. Target Intervensi Konseling
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
D. Metode Intervensi konseling yang akan dilakukan
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
E. Intervensi yang sudah dilakukan
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
F. Rencana Intervensi konseling selanjutnya
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
G. Prognosis (Faktor penghambat/pendukung)
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
H. Tindak Lanjut/Rencana Pertemuan Selanjutnya
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
I. Tanggal Pertemuan selanjutnya: ………………………………………………………

Mahasiswa, Dosen Pembimbing,

(Nama/NIM) (Nama)