<&: waar > YAYASAN ASAHI GLASS INDONESIA 41, ANCOL IX/S, ANCOL BARAT, JAKARTA - INDONESIA ‘TELEPHONE: (021) 6904041 (8 Lines) O_o SURAT PERMOHONAN BEASISWA Mahasiswa + (EMY rluR sevwrineRUM Universitas [ngviruT TEKNOLOGI BanDUNG Fakultas 1 FARULTAS Tete REF cAtieAnent DAN PERMI- yarn Semester + 5 (uma) ni 1augo3 A, UMUM 1. Nama Lengkap : HENY HUR gerlANing RUM 2. Jeni Kelamin 1 _PeREMPUATY 3. Umur 220 TaWutt 4. Tanggal &Tempat Lair: AGusTIS 206! “FAT 5. Agama : (stam 6. Kewarganegoraan =: INODHEAA 2 Mamet + DURUTALIT FTOF/ PW O2 F JI. lel OUKUT) guWANA, ATI KEADAAN ORANGTUA & KELUARGA 1. Nama ayah : _PaInig WanrDove 2. Nama Ibu 2 _RUARCT 3. Alamat Orang Tua dete Dutcur OS/or wart, PATI 4. Pekerjaan Orang Tua: PEDAGANG DEL {cELortTOHE 5. Penghasllan per Bulan : _2-000:090 - 3000-000 _/ BuLar) . (Terlampir Surat Keterangan Lurah/Camat atau Instansi Bekerja Orang Tua) 6. Kakak & Adik yang biaya sekolahnya ditanggung Orang Tua : Kakak (berapa orang) Adik (berapa orang): _1_(6ATU)YAYASAN ASAHI GLASS INDONESIA Terangkan perihal kemampuan Orang Tua, apakah terganggu dalam membiayai stud Saudara di Universitas? jaan A hemsal dari Orang tua _seluruhay a. Baya yang herus dikarggung adali UK, biaya tuota, dan -adanya febutuban ala tulls. Dari ofarg tua Sayer _cedlilit banyak ierbeban! . Seulagi seknrang lang _punggung feluarga —Seye_adalals [bu Saya yang perghasilannya fick menentu Hari _penghasiton doko. (18 Suda menjadwellean aeons —Billah__luring ali_tulan oktober ,maka febutuhan fambahan yaitu bos dan kebutuhan hidue akan bertam bab. C. _KETERANGAN TENTANG STUDI DI PERGURUAN TINGGI: 4. Tahun berapa Saudara masukKullah 304g 2. Dalam menempuh studi Saudara, adakah mata kullah yang dirasakan sulit oleh Saudara sehingga menyebabkan Saudare harus mengulang kembaliuian-ulian yang bersangkutan? {terangkan jka ada) Saya _stidate mengulang mata _Fuliah Sampai’ Saat ini 3. Saudara sedang dl semester berapa? > 5 ( (waa) 4, Pernahkah Saudara dl-skors atau diberhentikan oleh Universitas? Ya V_| nak Kalau ya, apa sebabnya? 3 5, Pernahkah Saudara mendapatkan perawatan khusus darl dokter karena penyakitJiwa, atau penyakit lainnya? Ya V | Tidak Kalau ya, terangkan dan berapa lama perawatan tersebut?YAYASAN ASAHI GLASS INDONESIA, 6. Sebutkan mata kullah yang harus ditempuh: Pancasila dan Fewaganegaaan, olahan Bahan Galian, Remole fenging dan eksplomr, Geneva Baran Galian, aoa ers Invests! fambang, Tambang Bawah tanah, Teknik Eésptoraty, Fansip fenstelan dan Ebipaei Fumberdaye Kebijakan Persan bangan D. KETERANGAN TAMBAHA! a Darl Beasiswa lain manakah Saudara pernah atau masih mendapatkan beas|swa? Terangkan, dan mulai kapan Saudara menerimanya? SeMmeseer lalu Say, mendapatean Beagiqua WET sebtsar $.000-000 untuk 2 semener satti seb i Semesier 3 dan 4. Geaghua semebut adalah Oato’ low Tuck EWorle 2. _Bersediakah Saudara memberitahukan kepada YAVASAN ASAHI GLASS INDONESIA, setelah tutus? Bersedia. 3. Sebutkan tempat pekerjaan Saudara, kalau Saudara bekerja juga, disamping menempuh studi di Universitas? Bekerja [WV] teak sekerja a Kalau ya bekerja, ebutkan Perusahzannya dan berapa upah/goli yang dlterima? 4 Bersama surat Permohonan ini dilampirkan Daftar Prestasi Belajar (Study Record) yang. terbaru/terakhir dari Universitas yang bersangkutan: (P +321 dan IPE = 3,28 dengan 78 ses ulus ee Segala keterangan tersebut di atas saya buat dengan julur dan sebenarnya, dan bersedia menerima sanksl seperlunya, yaltu pencabuitan beasiswa darl YAYASAN ASAHI GLASS INDONESIA apabila kelak diketahui ada keterangan-keterangan yang palsu. Bandung, .22.... SEPTEMBER 20% Mengetahul/Menyetujul: HENY dur seTianins eum - Dekan Nama Mahasiswa