LAMPIRAN lll.

Surat Pernyataan Penghasilan MBR Berpenghasilan Tetap ssM 18

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemohon
TempaUtgl lahir
Pekeriaan
No. KTP
Alamat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat. pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. ..,-
.....

(......)
pernyataan
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
pernyataan
kemudian hari saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fas1itas Likuid1as
Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pemyataan,

Halaman 3 dai 19
LAMPIRAN lV. Surat Pernyahan MBR Berpenghasilan Tidak Tetap SSM 18

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Pemohon :
lahir
TempaUtgl :

Pekerjaan :
No. KIP :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
jumlah
menyatakan bahwa pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp, 4.000.000
penyeteen
Denikian surat ini saya buat dengan seben ernye tanpa paksean dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pemyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Llkuiditas
Pembiayaan Perumahan yang saya tertma-

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Halanan 4 ddri 19