PROPOSAL HOMECARE

PADA NY. Y POST SC

Dosen Pengampu :

Ns. Christine Aden, M.Kep., Sp.Kep.Mat

Disusun Oleh :

Christin Riana Dewi

PO.62.20.1.19.085

REGULER XXII C

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

TAHUN 2021
 PROPOSAL HOMECARE POST SC (SECTIO CAESAREA)

A. Proposal Homecare Pada Ny. Y Post SC (Sectio Caesarea)

B. Konsep Dasar
1. Pengertian
Sectio Caesarea adalah sebuah bentuk melahirkan anak dengan
melakukan sebuah irisan pembedahan yang menembus abdomen seorang
ibu dan uterus untuk mengeluarkan satu bayi atau lebih. Cara ini biasanya
dilakukan ketika kelahiran melalui vagina akan mengarah pada
komplikasi-komplikasi kendati cara ini semakin umum sebagai pengganti
kelahiran normal (Mitayani, 2012).
Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan
membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut
(Martowirjo, 2018).
Sectio Caesarea adalah suatu persalinan buatan dimana janin
dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding
rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas
500 gram (Sagita, 2019).
Dari beberapa pengertian tentang Sectio Caesarea diatas dapat
diambil kesimpulan bahwa Sectio Caesarea adalah suatu tindakan
pembedahan yang tujuannya untuk mengeluarkan janin dengan cara
melakukan sayatan pada dinding abdomen dan dinding uterus.

2. Etiologi
Menurut Martowirjo (2018), etiologi dari pasien Sectio Caesarea adalah
sebagai berikut :
1) Etiologi yang berasal dari ibu
a) Plasenta Previa Sentralis dan Lateralis (posterior) dan totalis.
b) Panggul sempit
c) Disporsi sefalo-pelvik : ketidakseimbangan antara ukuran kepala
dengan panggul
d) Partus lama (prognoled labor)
 e) Ruptur uteri mengancam
f) Partus tak maju (obstructed labor)
g) Distosia serviks
h) Pre-eklamsia dan hipertensi
i) Disfungsi uterus
j) Distosia jaringan lunak
2) Etiologi yang berasal dari janin
a) Letak lintang
b) Letak bokong
c) Presentasi rangkap bila reposisi tidak berhasil
d) dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dengan cara-cara lain
tidak berhasil
e) Gemeli menurut Eastma, sectiocaesarea di anjurkan :
1) Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (Shoulder
Presentation)
2) Bila terjadi interlok (locking of the twins)
3) Distosia oleh karena tumor
4) Gawat janin.
f) Kelainan uterus :
1) Uterus arkuatus
2) Uterus septus
3) Uterus duplekus
4) Terdapat tumor di pelvis minor yang mengganggu masuk
kepala janin ke pintu atas panggul.
Sedangkan menurut Sagita (2019), indikasi ibu dilakukan Sectio Caesarea
adalah ruptur uteri iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini.
Sedangkan indikasi dari janin adalah fetal distres dan janin besar melebihi
4.000 gram. Dari beberapa faktor Sectio Caesarea diatas dapat diuraikan
beberapa penyebab sectio sebagai berikut :
1) CPD (Chepalo Pelvik Dispropotion)
Adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran kepala
janin yang dapat menyebabkan ibu tidak dapat melahirkan secara
 normal. Tulang-tulang panggul merupakan susunan beberapa tulang
yang membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang harus
dilalui oleh janin ketika akan lahir secara normal. Bentuk panggul
yang menunjukkan kelainan atau panggul patologis juga dapat
menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan normal sehingga
harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan patologis tersebut
menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan ukuran-
ukuran bidang panggul menjadi abnormal.
2) PEB (Pre-Eklamasi Berat)
Adalah kesatuan penyakit yang langsung disebabkan oleh kehamilan,
sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah perdarahan dan infeksi,
preeklamsi dan eklamsi merupakan penyebab kematian maternatal dan
perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan. Karena itu diagnosa
dini amatlah penting, yaitu mampu mengenali dan mengobati agar
tidak berlanjut menjadi eklamsi.
3) KDP (Ketuban Pecah Dini)
Adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan
ditunggu satu jam belum terjadi inpartus. Sebagian besar ketuban
pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu.
4) Bayi kembar, tak selamanya bayi kembar dilahirkan secara Sectio
Caesarea. Hal ini karena kelahiran kembar memiliki resiko terjadi
komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu bayi. Selain itu,
bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang
sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal.
5) Faktor hambatan jalan lahir, adanya gangguan pada jalan lahir,
misalnya jalan lahir yang tidak memungkinkan adanya pembukaan,
adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek
dan ibu sulit bernafas.
6) Kelainan Letak Janin
a) Kelainan pada letak kepala
1) Letak kepala tengadah, bagian terbawah adalah puncak kepala,
pada pemerikasaan dalam teraba UUB yang paling rendah.
 Etiologinya kelainan panggul, kepala bentuknya bundar,
anaknya kecil atau mati, kerusakan dasar panggul.
2) Presentasi muka, letak kepala tengadah (defleksi), sehingga
bagian kepala yang terletak paling rendah ialah muka. Hal ini
jarang terjadi, kira-kira 0,27-0,5%. Presentasi dahi, posisi
kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi
terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan dagu,
biasanya dengan sendirinya akan berubah menjadi letak muka
atau letak belakang kepala.
b) Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong berada di
bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang,
yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna,
presentasi bokong tidak sempurna dan presentasi kaki.

3. Tanda dan Gejala

Ada beberapa hal tanda dan gejala post sectio caesarea :
1. Pusing
2. Mual muntah
3. Nyeri di sekitar luka operasi
4. Adanya luka bekas operasi
5. Peristaltik usus menurun

4. Patofisiologi
Adanya beberapa kelainan/hambatan pada proses persalinan yang
menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal/spontan, misalnya
karena ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dan panggul ibu, keracunan
kehamilan yang parah, pre eklampsia dan eklampsia berat, kelainan letak
bayi seperti sungsang dan lintang, kemudian sebagian kasus mulut rahim
tertutup plasenta yang lebih dikenal dengan plasenta previa, bayi kembar,
kehamilan pada ibu yang berusia lanjut, persalinan yang berkepanjangan,
plasenta keluar dini, ketuban pecah dan bayi belum keluar dalam 24 jam,
kontraksi lemah dan sebagainya. Kondisi tersebut menyebabkan perlu
adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea (Ramadanty,
2018).
Sectio Caesarea merupakan tindakan untuk melahirkan bayi
dengan berat di atas 500 gram dengan sayatan pada dinding uterus yang
masih utuh. Dalam proses operasi, dilakukan tindakan anastesi yang akan
menyebabkan pasien mengalami imobilisasi. Efek anastesi juga dapat
menimbulkan otot relaksasi dan menyebabkan konstipasi. Kurangnya
informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan dan perawatan
post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain itu
dalam proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada
dinding abdomen sehinggga menyebabkan terputusnya inkontiunitas
jaringan, pembuluh darah, dan saraf-saraf disekitar daerah insisi. Hal ini
akan merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin yang akan
menimbulkan rangsangan pada area sensorik sehingga menyebabkan
adanya rasa nyeri sehingga timbullah masalah keperawatan nyeri (Nanda
Nic Noc, 2015).
 5. Pathway Keperawatan
Indikasi Sectio Caesarea

Indikasi dari Ibu: Indikasi dari Bayi:

Primigravida kelainan letak Fetal Distress
Disproposi Sefalopelvik Giant Baby
Ketuban Pecah Dini Kelainan letak bayi
Pre eklamsia, eklamsia

Tindakan Sectio Caesarea

Adaptasi Post Anestesi Pembatasan Insisi

partum Cairan neroral

Resiko Luka
Psikologi Fisiologis Bedrest Ketidakseimbangan
Cairan Nyeri Resiko
Akut Infeksi
Taking in, Prolaktin

Taking hold, Laktasi Involus menurun Penurunan Saraf

Letting go simpatis Gangguan Pola
Prolaktin Pelepasan Tidur
menurun Desidua Kondisi diri
Belajar menurun
mengenai
Produksi Kontraksi
perawatan
ASI Uterus
diri dan bayi
Menurun Resti Cidera Ketidakmampuan
Miksi
Butuh Hisapanm Lochea
informasi enurun
Penurunan Obstipasi Gangguan
Peristaltik Eliminasi
Defisit Menyusui Tidak Gangguan Mobilitas Urine
Pengetahua Efektif Fisik
Konstipasi
n

Sumber : Nurarif dan Hardhi (2015)

6. Pemeriksaan Penunjang dan Hasil
Menurut Martowirjo (2018), pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada
ibu Sectio Caesarea adalah sebagai berikut :
1) Hitung darah lengkap
2) Golongan darah (ABO), dan pencocokan silang, tes Coombs Nb
3) Urinalisis : menentukan kadar albumin/glukosa
4) Pelvimetri : menentukan CPD
5) Kultur : mengidentifikasi adanya virus heres simpleks tipe I
6) Ultrasonografi : melokalisasi plasenta menetukan pertumbuhan,
kedudukan, dan presentasi janin
7) Amniosintess : Mengkaji maturitas paru janin
8) Tes stres kontraksi atau non-stres : mengkaji respons janin terhadap
gerakan/stres dari pola kontraksi uterus/pola abnormal
9) Penetuan elektronik selanjutnya : memastikan status janin/aktivitas
uterus

7. Penatalaksanaan
Pasien pasca operasi perlu mendapatkan perawatan sebagai berikut
menurut Hartanti (2014) :
a. Ruang Pemulihan
Pasien dipantau dengan cermat di ruang pemulihan, meliputi jumlah
perdarahan dari vagina dan dilakukan palpasi fundus uteri untuk
memastikan bahwa uterus berkontraksi dengan kuat. Selain itu,
pemberian cairan intravena juga dibutuhkan. Kebutuhan akan cairan
intravena termasuk darah sangat bervariasi. Wanita dengan berat
badan rata-rata dengan hematokrit kurang dari atau sama dengan 30
dan volume darah serta cairan ekstraseluler yang normal umumnya
dapat mentoleransi kehilangan darah sampai 2000 ml.
b. Ruang Perawatan
Beberapa prosedur yang dilakukan di ruang perawatan adalah:
1) Monitor tanda-tanda vital
Tanda-tanda vital yang perlu di evaluasi adalah tekanan darah,
nadi, jumlah urin, jumlah perdarahan, status fundus uteri, dan
suhu tubuh.
2) Analgesik
Pasien dengan berat badan rata-rata, dapat diberikan paling
banyak setiap 3 jam untuk menghilangkan nyeri, sedangkan
pasien yang menggunakan opioid, harus diberikan pemeriksaan
rutin tiap jam untuk memantau respirasi, sedasi, dan skor nyeri
selama pemberian dan sekurangnya 2 jam setelah penghentian
pengobatan.
3) Terapi cairan dan makanan
Pemberian cairan intravena, pada umumnya mendapatkan 3 liter
cairan memadai untuk 24 jam pertama setelah tindakan, namun
apabila pengeluaran urin turun, dibawah 30 ml/jam, wanita
tersebut harus segera dinilai kembali.
4) Pengawasan fungsi vesika urinaria dan usus
Kateter vesika urinaria umumnya dapat dilepas dalam waktu 12
jam setelah operasi atau keesokan pagi setelah pembedahan dan
pemberian makanan padat bisa diberikan setelah 8 jam, bila tidak
ada komplikasi.
5) Ambulasi
Mobilisasi pada klien post operasi menurut (Manuaba et al. 2009)
dilakukan secara bertahap meliputi :
a) Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6-10 jam setelah
operasi.
b) Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur
telentang sedini mungkin setelah sadar.
 c) Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama
5 menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu
menghembuskannya.
d) Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi
setengah duduk (semifowler).
e) Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien
dianjurkan belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan
kemudian berjalan sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke-5
pasca operasi.
6) Perawatan luka
Luka insisi diperiksa setiap hari dan jahitan kulit (atau klip) pada
hari keempat setelah pembedahan. Pada hari ketiga pasca
persalinan, mandi dengan pancuran tidak membahayakan luka
insisi.
Fase – fase penyembuhan luka post operasi menurut (Kozier et al.
2010) ada 3 (tiga) tahap, diantaranya:
a) Fase I (Fase Peradangan)
Fase peradangan berlangsung selama 3 sampai 4 hari, setelah
pembedahan. Pada fase ini terjadi penumpukan, benang-
benang fibrin dan membentuk gumpalan yang mengisi luka
dan pembuluh darah yang terputus. Leukosit mulai mencerna
bakteri dan jaringan yang rusak.
b) Fase II (Fase Proliferasi)
Fase Proliferasi (tahapan pertumbuhan sel dengan cepat)
berlangsung 3-21 hari setelah pembedahan. Leukosit mulai
berkurang dan luka berisi kolagen. Kolagen terus menumpuk
dan menekan pembuluh darah, sehingga suplai darah ke
daerah luka mulai berkurang. Luka akan tertutup dengan
dibantu pembentukan jaringan–jaringan fibrinous.
c) Fase III (Fase Maturasi)
Biasanya dimulai pada hari ke–21 dan mucul setengah tahun
setelah perlukaan. Kolagen ditimbun dan luka semakin kecil
 atau mengecil, tegang, jaringan elastis berkurang, timbul
garis putih.

7) Pemeriksaan laboratorium
Hematokrit diukur setiap pagi hari setelah pembedahan.
Pemeriksaan ini dilakukan lebih dini apabila terdapat kehilangan
darah yang banyak selama operasi atau terjadi oliguria atau tanda-
tanda lain yang mengisyaratkan hipovolemia.
8) Menyusui
Menyusui dapat dimulai pada hari pasca operasi sectio caesarea.
9) Pencegahan infeksi pasca operasi
Morbiditas demam cukup sering dijumpai setelah sectio caesarea.
Infeksi panggul pasca operasi merupakan penyebab tersering dari
demam dan tetap terjadi pada sekitar 20% wanita walaupun telah
diberi antibiotik profilaksis.

C. Konsep Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan merupakan serangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada pasien/klien di berbagai
tatanan pelayanan kesehatan. Proses keperawatan adalah metode
pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada
individu, kelompok, dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan
pemecahan masalah dari respons pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto &
Wartonah, 2010).
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan pada ibu post operasi Sectio Caesarea menurut
Sagita (2019) adalah sebagai berikut :
1) Identitas Klien
Meliputi : nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa,
pekerjaan, pendidikan, status pernikahan, tanggal masuk rumah sakit,
nomor registrasi, dan diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
 Keluhan utama pada post operasi Sectio Caesarea biasanya adalah
nyeri dibagian abdomen akibat luka jahitan setelah operasi, pusing
dan sakit pinggang.
3) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang berisi tentang pengkajian data yang
dilakukan untuk menentukan sebab dari dilakuakannya operasi
Sectio Caesarea seperti kelainan letak bayi (letak sungsang dan
letak lintang), faktor plasenta (plasenta previa, solution plasenta,
plasenta accrete, vasa previa), kelainan tali pusat (prolapses tali
pusat, telilit tali pusat), bayi kembar (multiple pregnancy), pre
eklampsia, dan ketuban pecah dini yang nantinya akan membantu
membuat rencana tindakan terhadap pasien. Riwayat pada saat
sebelum inpartus di dapatkan cairan yang keluar pervaginan secara
spontan kemudian tidak di ikuti tanda-tanda persalinan.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Didapatkan data klien pernah riwayat Sectio Caesarea
sebelumnya, panggul sempit, serta letak bayi sungsang. Meliputi
penyakit yang lain dapat juga mempengaruhi penyakit sekarang,
seperti danya penyakit Diabetes Melitus, jantung, hipertensi,
hepatitis, abortus dan penyakit kelamin.
c) Riwayat Perkawinan
Pada riwayat perkawinan hal yang perlu dikaji adalah menikah
sejak usia berapa, lama pernikahan, berapa kali menikah, status
pernikahan saat ini.
d) Riwayat Obsterti
Pada pengkajian riwayat obstetri meliputi riwayat kehamilan,
persalinan dan nifas yang lalu, berpa kali ibu hamil, penolong
persalinan, dimana ibu bersalin, cara bersalin, jumlah anak,
apakah pernah abortus, dan keadaan nifas post operasi Sectio
Caesarea yang lalu.
e) Riwayat Persalinan Sekarang
 Meliputi tanggal persalinan, jenis persalinan, lama persalinan,
jenis kelamin anak, keadaan anak

f) Riwayat KB
Pengkajian riwayat KB dilakukan untuk mengetahui apakah klien
pernah ikut program KB, jenis kontrasepsi, apakah terdapat
keluhan dan masalah dalam penggunaan kontrasepsi tersebut, dan
setelah masa nifas ini akan menggunakan alat kontrasepsi apa.
g) Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah penyakit turunan dalam keluarga seperti jantung,
Hipertensi, TBC, Diabetes Melitus, penyakit kelamin, abortus
yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada klien.
4) Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola Aktivitas
Aktivitas klien terbatas, dibantu oleh orang lain untuk memenuhi
keperluannya karena klien mudah letih, klien hanya isa
beraktivitas ringan seperti : duduk ditempat tidur, menyusui
b) Pola Eliminasi
Klien dengan pos partum biasanya sering terjadi adanya perasaan
sering/susah kencing akibat terjadinya odema dari trigono, akibat
tersebut menimbulkan inpeksi uretra sehingga menyebabkan
konstipasi karena takut untuk BAB
c) Pola Istirahat dan Tidur
Klien pada masa nifas sering terjadi perubahan pola istirahat dan
tidur akibat adanya kehadiran sang bayi dan nyeri jahitan
d) Pola Hubungan dan Peran
Klien akan menjadi ibu dan istri yang baik untuk suaminya
e) Pola Penanggulangan Stress
Klien merasa cemas karena tidak bisa mengurus bayinya sendiri
f) Pola Sensori Kognitis
Klien merasakan nyeri pada prineum karena adanya luka janhitan
akibat Sectio Caesarea
 g) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien merasa dirinya tidak seindah sebelum hamil, semenjak
melahirkan klien menalami perubahan pada ideal diri
h) Pola Reproduksi dan Sosial
Terjadi perubahan seksual atau fungsi seksualitas akibat adanya
proses persalinan dan nyeri ekas jahitan luka Sectio Caesarea
5) Pemeriksaan Fisik
a) Tanda - Tanda Vital
Apabila terjadi perdarahan pada post partum tekana darah turun,
nadi cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun
b) Kepala
1) Rambut
Bagaimana bentuk kepala, warna rambut, kebersihan rambut,
dan apakah ada benjolan
2) Mata
Terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata,
konjungtiva, dan kadang-kadang keadaan selaput mata pucat
(anemia) karena proses persalinan yang mengalami
perdarahan, sclera kuning
3) Telinga
Biasanya bentuk telinga simetris atau tidak, bagaimana
kebersihannya, adakah cairan yang keluar dari telinga
4) Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum
kadangkadang ditemukan pernapasan cuping hidung
5) Mulut dan Gigi
Mulut bersih / kotor, mukosa bibir kering / lembab
c) Leher
Saat dipalpasi ditemukan ada / tidak pembesaran kelenjar tiroid,
karna adanya proses penerangan yang salah
d) Thorax
1) Payudara
 Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan pada payudara,
areola hitam kecoklatan, putting susu menonjol, air susu lancer
dan banyak keluar
2) Paru-Paru
Inspeksi : Simetris / tidak kiri dan kanan, ada / tidak terlihat
pembengkakan.
Palpasi : Ada / tidak nyeri tekan, ada / tidak teraba massa
Perkusi : Redup / sonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler / ronkhi / wheezing
3) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis teraba / tidak
Palpasi : Ictus cordis teraba / tidak
Perkusi : Redup / tympani
Auskultasi : Bunyi jantung lup dup
e) Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka jahitan post op ditutupi verban, adanya
striegravidarum
Palpasi : Nyeri tekan pada luka,konsistensi uterus lembek / keras
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising usus
f) Genetalia
Pengeluaran darah bercampur lender, pengeluaran air ketuban, bila
terdapat pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak
dalam kandungan menandakan adanya kelainan letak anak
g) Ekstremitas
Pemeriksaan odema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarkan uterus, karena pre eklamsia atau karena penyakit
jantung atau ginjal.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai
status kesehatan atau masalah aktual atau resiko dalam rangka
 mengidentifikasikan menentukan intervensi keperawatan untuk
mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien
yang ada pada tanggung jawabnya (Tarwoto & Wartonah, 2010).

No. Diagnosa Keperawatan

Dx (SDKI 2016)
I Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi)
D.0077 Hal. 172
II Risiko infeksi b.d tindakan invasif
D.0142 Hal. 304
III Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
D.0054 Hal. 124

3. Perencanaan Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik
yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan mandiri yaitu yang harus
dilakukan oleh perawat dan tindakan kolaboratif yaitu yang dilakukan
oleh pemberi perawatan lainnya. Intervensi dilakukan untuk membantu
pasien mencapai hasil yang diharapkan (Mayasari, 2012).

No Tujuan dan Intervensi Rasional

. Kriteria Hasil (SIKI 2018)
Dx (SLKI 2018)
I L.08066 Hal. 145 I.08238 Hal. 201
Luaran utama : Intervensi utama :
Tingkat nyeri Manajemen nyeri

Tujuan : 1. Identifikasi lokasi, 1. Agar fokus pada

Setelah dilakukan karakteristik, penyebab nyeri dan
tindakan durasi, frekuensi, manajemennya.
keperawatan kualitas dan
selama 3 x 4 jam intensitas nyeri.
diharapkan tingkat
nyeri menurun. 2. Identifikasi skala
Kriteria hasil : nyeri. 2. Dengan mengetahui
1. Keluhan skala nyeri, dapat
nyeri membantu mengetahui
menurun tingkat nyeri klien.
dengan skor
5. 3. Monitor tanda- 3. Untuk mengetahui
2. Meringis tanda vital. perkembangan klien.
menurun
dengan skor 4. Berikan teknik 4. Pemberian teknik
5. nonfarmakologis nonfarmakologis dapat
3. Gelisah untuk mengurangi membantu klien dalam
menurun rasa nyeri mengurangi nyeri.
dengan skor (relaksasi nafas
5. dalam).
5. Agar perawat lebih
5. Pertimbangkan mengetahui nyeri yang
jenis dan sumber dialami pasien ketika
nyeri dalam nyeri tidak dapat diatasi
pemilihan strategi
meredakan nyeri.
6. Memberikan penjelasan
6. Jelaskan penyebab, akan menambah
periode, dan pengetahuan klien
pemicu nyeri. tentang nyeri.

7. Untuk mengetahui
7. Anjurkan tindakan yang nyaman
memonitor nyeri dilakukan bila nyeri
secara mandiri. muncul.

8. Pemberian analgetik
untuk memblok nyeri
8. Kolaborasi pada susunan saraf pusat.
 pemberian
analgetik, jika
perlu.
II L.14137 Hal. 139 I.14564 Hal. 325
Luaran utama : Intervensi utama :
Tingkat Infeksi Perawatan Luka

Tujuan : 1. Monitor 1. Deteksi dini terhadap

Setelah dilakukan karakteristik luka adanya tanda-tanda
tindakan (mis. drainase, infeksi. Adanya warna
keperawatan warna, ukuran, yang lebih gelap
selama 3 x 4 jam bau) disertai bau tidak enak
diharapkan tingkat mungkin merupakan
infeksi menurun. infeksi

Kriteria hasil : 2. Mencegah masuknya

1. Demam 2. Pertahankan mikroorganisme
menurun teknik steril saat melalui luka operasi
dengan skor melakukan
5. perawatan luka 3. Merubah posisi bisa
2. Kemerahan meningkatkan sirkulasi
menurun 3. Jadwalkan darah sehingga
dengan skor perubahan posisi mempercepat
5. setiap 2 jam atau penyembuhan luka
3. Nyeri sesuai kondisi
menurun pasien
4. Untuk menambah
dengan skor
informasi bagi klien
5.
5. Protein berperan
4. Bengkak 4. Jelaskan tanda dan
mengganti sel-sel yang
menurun gejala infeksi
rusak dan
dengan skor 5. Anjurkan
meningkatnya daya
5. konsumsi
tahan tubuh
makanan tinggi
 kalori dan protein
6. Memblok invasi
6. Kolaborasi berkembangbiaknya
pemberian mikroorganisme
antibiotik, jika 7.
perlu
III L.05042 Hal. 65 I.05173 Hal. 30
Luaran utama : Intervensi utama :
Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi

Tujuan : 1. Identifikasi
Setelah dilakukan toleransi fisik 1. Mengidentifikasi
tindakan melakukan kekuatan/kelemahan
keperawatan pergerakan dan dapat memberikan
selama 3 x 4 jam informasi mengenai
diharapkan pemulihan.
mobilitas fisik
meningkat. 2. Monitor kondisi 2. Mengetahui
umum selama kecenderungan tingkat
Kriteria hasil : melakukan kesadaran dan potensial
1. Kekuatan mobilisasi peningkatan tekanan
otot darah.
meningkat
dengan skor 3. Membantu klien dalam
5. 3. Libatkan meningkatkan
2. Rentang keluarga untuk mobilisasi.
gerak (ROM) membantu pasien
meningkat dalam
4. Memberikan
dengan skor meningkatkan
pemahaman mengenai
5. pergerakan
manfaat tindakan yang
3. Gerakan
4. Jelaskan tujuan dilakukan.
terbatas
dan prosedur
menurun
 dengan skor mobilisasi
5.

D. Renpra Kasus
1. Pengkajian Kasus
Data Kasus :
B. Indentitas Klien
Nama : Ny. Y
Usia : 21 Tahun
Agama : Islam
Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Alamat : Ds. Tangkiling
C. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Usia : 24 Tahun
Hubungan dengan Klien : Suami
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan Terakhir : SMK

Status Kesehatan

Saat dilakukan pengkajian di rumah klien mengatakan nyeri pada daerah

luka post operasi SC hari ke 4. Klien mengatakan nyeri terasa saat
menekuk lutut, miring kiri dan miring kanan. Nyeri terasa 5 menit setelah
bergerak, klien tampak meringis bila miring kiri dan miring kanan dengan
skala nyeri 5-6. Nyeri akan terasa berkurang bila klien berbaring dalam posisi
 terlentang dan mengurangi pergerakan, klien terlihat sering memegang
luka operasinya.

Klien tidak pernah mengalami alergi, tidak mempunyai kebiasaan

merokok, minum alkohol dan obat-obatan yang pernah dipakai banyak
paracetamol dan multivitamin saja. Klien mengatakan di dalam riwayat
kesehatan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti
hepatitis, campak, malaria, TBC, PMS (penyakit menular seksual), dan
penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes millitus atau penyakit
keturunan lainnya.

Riwayat Obstetri

Klien mengatakan pertama kali mendapat haid saat berusia 12 tahun,

dengan siklus 28 hari, lamanya 7-8 hari, klien mengatakan haid terakhir
tanggal 21- 09-2018, klien mengatakan tidak ada gangguan saat haid dan darah
bersifat encer. Klien mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama,
saat menikah usia usia 20 tahun. Klien mengatakan tidak pernah menggunkan
alat kontrasepsi, setelah melahirkan anak pertama ini klien berencana
menggunakan konstrasepsi jenis suntik 1 bulan, dan klien berencana hanya
punya anak 2 orang anak.

Klien mengatakan ini merupakan persalinan yang pertama dan tidak

pernah mengalami keguguran (abortion), klien mengatakan selama hamil
trimester pertama mengalami pusing, mual dan muntah, klien juga rutin
melakukan pemeriksaan hamil rutin do bidan, Klien bersalin dengan jenis
persalinan Sectio Caesarea (SC), selama ± 1 jam, klien menjalani Sectio
Caesarea dikarenakan persalinan tidak maju. Klien melahirkan bayi berjenis
kelamin laki-laki, berat badan 3100 gram, panjang 49 cm, APGAR Score 6-
9-10 dan jumlah perdarahan saat Sectio Caesarea sebanyak ± 500 cc.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, Tanda-tanda vital klien,

tekanan darah 120/80 MmHg, nadi 84x/menit, suhu 36,2 OC, respirasi
 24x/menit. Ny Y mengeluh nyeri pada luka post operasi, tampak meringis
saat menekuk lutut dan saat badannya miring kiri dan kanan.

Rambutnya Ny Y berwarna hitam, kulit kepala bersih tidak ada ketombe,

bentuk kepala simetris, dan pada kepala tidak ditemukan adanya benjolan.
Tidak ada pembengkakan dan cloasma gravidarum pada wajah Ny Y.
Penglihatan jelas, Ny Y dapat melihat benda-benda di sekeliling dengan
jelas, konjungtiva berwarana merah muda, Ny Y dapat mencium bau-bau
dengan baik, seperti bau minyak kayu putih, tidak ada cairan abnormal
yang keluar dari hidung Ny Y dan tidak ada ditemukan sinusitis. Ny Y dapat
membuka dan menutup mulut dengan baik, bibir tampak kering, tidak ada
karies gigi, dan tidak ada stomatitis. Tidak ada nyeri pada telinga, tidak
ditemukan benjolan dan Ny Y depat mendengar dengan baik, pada dearah
leher Ny Y tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid dan
pembesaran vena jugularis.

Pada pemeriksaan jantung bunyi jantung S1 dan S2 positif (+) tidak

terdengar bunyi jantung S3 ataupun mur-mur. Pada paru-paru tidak
terdengar adanya wheezing, tipe pernafasan normal, bunyi nafas normal
terdengar vesikula di kedua lapang paru. Payudara berbentuk bulat lonjong
normal, simestris sama besar, tidak ditemukan pembesaran pada payudara,
kedua payudara teraba lunak. Puting susu menonjol keluar tamak
kehitaman (hiperpigmentasi) pada aerola. Kedua payudara bersih, keluar
cairan kolostrum saat dilakukan pengkajian. Klien belum mampu mengerti cara
menyusui bayinya dengan baik. Payudara terasa penuh, ASI terus menetes
dan bayi terus menangis karena lapar.

Daerah abdomen fundus uteri teraba 2 jari dibawah pusat, konsistensi

uterus bulat keras, posisi uterus di tengah. Tidak dikaji diasstatis rektus
abdominalis. Luka operasi tertutup verban streril , luka sepanjang ± 12 cm
dengan posisi horizontal. Bising usus negatif (-), tidak ada kembung, dan
vesika urinaria tidak teraba penuh.Genetalia eksterna tidak ditemukan
adanya varises, tanda- tanda infeksi dan jahitan perinium. Keluar lochea
rubra di pembalut sekitar 30 cc, pembalut selalu diganti. Tidak ditemukan
 adanya benjolan hemoroid pada lubang anus. Pada ekstermitas atas dan
bawah, tidak ditemukan adanya varises dan edema. Klien tidak mengeluah
kram, homan sign negatif.

Keadaan bayi lahir menangis kuat, kulit kemerahan, gerakan aktif,

Pemeriksaan Hr : 146x/menit, Rr : 40 x/menit, Suhu 36,6 oC kepala
normal, tidak ada molase, dada normal, abdomen normal, tidak ada retraksi
diding dada, genetalia normal, anus (+), ekstremintas atas dan bawah normal. Tali
pusat tertutup kasa belum puput.

Pola nutrisi sebelum dan saat hamil, nafsu makan klien baik, frekuensi
makna 3 kali sahari, sebanyak 1-2 porsi. Jenis makanan nasi, sayur, lauk
pauk, buah-buhan, makanan ringan, susu, air putih, dan teh. Klien tidak
pernah mengalami alergi terhadap makanan, dan tidak ada makanan yang
tidak disukai. Klien takut salah makan sering bertanya jenis makanan yang
boleh dimakan agar sembuh luka dan bagus untuk ASI

Pola eliminasi Ny Y mengatakan sebelum operasi pola buang air besar 1

kali sehari, sampai hari ini Ny. Y belum ada buang air besar. Pola tidur,
istirahat dan aktivitas sehari-hari sebelum operasi Ny Y mengisi waktu
luangnya dengan mengerjkan kegiatannya sebagai ibu rumah tangga. Saat
ini menggunkan waktu luangnya di rumah untuk istirahat

Personal hygiene klien cukup baik, kulit klien tampak berish, lembab dan
tidak ada penyakit kulit. Kulit kepala dan rambut tampak bersih, tidak
berketombe. Kulit dan kuku tampak bersih, pakaian rapi dan bersih,
kebersihan vulva cukup, pembalut selalu diganti.

Pola pikir dan persepsi, selama di rumah sakit Ny Y selalu didampingi

oleh suaminya, klien mengatakan merasa senang setelah melahirkan, dan ini
merupakan pengalaman pertamanya melahirkan. Diketahui mereka
merencanakna kehamilan dan menginginkan anaknya dengan selamat. Ibu
juga mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin segara merawat bayinya
dan merasa belum bisa memandikan bayinya.
 Pemeriksaan penunjang dan terapi, Pemeriksaan darah lengkap (DL)
normal, HB 11 g/dl, obat oral asam mefenamat 3x500 mg, amoxillin
3x500 mg, lactasin 2x1 tab.

Analisa Data

Data Fokus Masalah Kemungkinan

(Subjektif dan Objektif) Penyebab
DS : Nyeri akut Agen pencedera
- PQRST : fisik (post prosedur
P : Klien operasi SC)
mengatakan nyeri
pada daerah luka
jahitan post operasi
SC hari ke 4, Klien
mengatakan nyeri
terasa saat menekuk
lutut, miring kiri dan
miring kanan.
Q : Klien
mengatakan nyeri
seperti teriris
R : Klien
mengatakan nyeri
pada bagian perut
bawah
S : Klien
mengatakan jika
dalam skala nyeri 0-
10, nyeri yang
dirasakan klien yaitu
5-6 (nyeri sedang)
T : Klien
mengatakan nyeri
 terasa 5 menit
setelah bergrak

DO :
- Klien tampak
meringis saat
menekuk lutut,
miring kiri dan
miring kanan
- Keadaan umum :
Baik
- Kesadaran : Compos
mentis
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36,2 o C
DS : - Risiko gangguan Luka post prosedur
DO : integritas operasi SC
- Luka operasi kulit/jaringan
tertutup perban steril
- Luka sepanjang ± 12
cm

2. Diagnosa Keperawatan
Daftar Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

I. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik post prosedur operasi SC

SDKI 2016; D.0077; Hal. 172
II. Risiko gangguan integritas kulit/jaringan b.d luka post prosedur
operasi SC
SDKI 2016; D.0139; Hal. 300
 3. Perencanaan Keperawatan

No. Tujuan dan Intervensi Rasional

Dx Kriteria Hasil (SIKI 2018)
(SLKI 2018)
I L.08066 Hal. 145 I.08238 Hal. 201
Luaran utama : Intervensi utama :
Tingkat nyeri Manajemen nyeri

Tujuan : 1. Identifikasi lokasi, 1. Agar fokus pada

Setelah dilakukan karakteristik, penyebab nyeri dan
tindakan durasi, frekuensi, manajemennya.
keperawatan kualitas dan
selama 3 x 45 intensitas nyeri.
menit diharapkan
tingkat nyeri 2. Identifikasi skala
menurun. nyeri.
2. Dengan mengetahui
Kriteria hasil : skala nyeri, dapat
1. Keluhan nyeri membantu
menurun mengetahui tingkat
dengan skor 5. 3. Monitor tanda- nyeri klien.
2. Meringis tanda vital.
menurun 4. Berikan teknik 3. Untuk mengetahui
dengan skor 5. nonfarmakologis perkembangan klien.
untuk mengurangi 4. Pemberian teknik
rasa nyeri nonfarmakologis
(relaksasi nafas dapat membantu
dalam). klien dalam
mengurangi nyeri.
5. Pertimbangkan
jenis dan sumber
 nyeri dalam 5. Agar perawat lebih
pemilihan strategi mengetahui nyeri
meredakan nyeri. yang dialami pasien
ketika nyeri tidak
6. Jelaskan dapat diatasi
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.

6. Memberikan
7. Anjurkan penjelasan akan
memonitor nyeri menambah
secara mandiri. pengetahuan klien
tentang nyeri.

8. Kolaborasi 7. Untuk mengetahui

pemberian tindakan yang
analgetik, jika nyaman dilakukan
perlu bila nyeri muncul.

8. Memblok invasi
berkembangbiaknya
mikroorganisme

II L.14125 Hal. 33 I.11353 Hal. 316

Luaran utama : Intervensi utama :
Integritas kulit Perawatan integritas
dan jaringan kulit

Tujuan : 1. Identifikasi 1. Deteksi dini

Setelah dilakukan penyebab terhadap adanya
tindakan gangguan penyebab gangguan
 keperawatan integritas integritas
selama 3 x 45 kulit/jaringan kulit/jaringan
menit diharapkan (mis. perubahan
integritas kulit dan sirkulasi,
jaringan meningkat perubahan status
nutrisi, penurunan
Kriteria hasil : mobilisasi)
1. Elastisitas
meningkat 2. Ubah posisi tiap 2
dengan skor 5 jam jika tirah 2. Merubah posisi bisa
2. Hidrasi baring meningkatkan
meningkat sirkulasi darah
dengan skor 5 sehingga
3. Kerusakan mempercepat
jaringan penyembuhan luka
menurun dan mencegah
dengan skor 5 dekubitas
4. Kerusakan 3. Lakukan
lapisan kulit perawatan luka 3. Agar luka post
menurun post operasi SC operasi SC cepat
dengan skor 5 sesuai SOP pulih/sembuh
5. Tekstur
membaik
dengan skor 5

4. SOP-SOP / Prosedur-Prosedur Tindakan untuk Menyelesaikan

Masalah
1. SOP Perawatan Luka Post SC (Sectio Caesarea)
2. SOP Relaksasi Napas Dalam