Ny A;32th;158cm;67kg

Anamnesis Umum
Os mngeluhkan keluar lender bercampur darah dari kemaluan sejak 6 jam smrs,nyeri pinggang
menjalar ke ari-ari (+) semakin lama semakin kuat.Os sedang hamil anak ke dua.anak pertama
riwayat lahiran normal.usia kehamilan 40-41mgg.

Anamnesis Khusus
Riwayat Menstruasi
 Menarche pada usia 15 tahun
 Menstruasi dalam tiga bulan terakhir sebelum hamil dikatakan teratur
setiap bulannya dengan siklus setiap 28 hari, lamanya 5 hari tiap kali
menstruasi.
 Hari Pertama Haid Terakhir :
 Taksiran Persalinan :

 Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu tubuh aksila : 36,4°C
Spo2;98
Tunggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 67 kg

 Status General
Kepala : Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+, isokor
THT : kesan tenang
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax :
Cor : Au : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po : Au : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral hangat: ekstremitas atas +/+,ekstremitas bawah +/+
Oedem :ekstremitas atas -/-,ekstremitas bawah -/-
Abdomen
Inspeksi
Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum (striae albicans), pusat
tidak menonjol, tidak tampak bekas luka operasi

Palpasi
 Pemeriksaan Leopold
I. Teraba bagian besar, bulat dan lunak (kesan bokong).
II. Teraba tahanan keras di kanan (kesan punggung), teraba bagian kecil di kiri.
III. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala)
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 11 Juli 2012
WBC : 12,2. 10
/μL (4-12) PLT : 188. 10/μL (150-400)
RBC : 4,21. 10/μL (4-6,2) BT : 1’ 20’’ (1-5)
HGB : 12,3 g/dL (11-17) CT : 8‘ 30’’ (5-15)
HCT : 34,7% (35-55)

Diagnosis
G2P1A0, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK I Fase Aktif.
PBB : 3,5 gram

08/09/2021 14.00 WITA

14.00 WITA
S : Pasien ingin mengedan, ketuban pecah spontan.
O : Abd : His (+) 4-5x/10’ ~ 50-55”,
Djj (+) 136 kali/menit
Vag : Vulva membuka, perineum dan anus menonjol
VT : P Ø lengkap, ketuban (-) pecah spontan, jernih
teraba kepala, ubun-ubun kecil depan, H III +↓
tidak teraba bagian kecil/tali pusat
A : G2P1A0, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK II (PBB : 3,5 gram)
Tx : Membatu Pimpin persalinan
Mx : Observasi DJJ dan his, keluhan, vital sign.
KIE : Cara meneran yang benar.

14.30
Lahir plasenta kesan lengkap, hematome (-), kalsifikasi (-), perdarahan selama
persalinan ±150 cc.
Evaluasi : - Kontraksi uterus (+) baik
- Laserasi perineum grade II à jahit luka (+)
- Pendarahan aktif (-)
Persalinan Selesai