KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA UTARA Jalan Bunga Raya No. 96 Asam Kumbang, Pos Sunggal ~ Medan Telepon : (061) 8222372 Laman : https://Ipmp-sumut.kemdikbud.go.id Nomor: 4135 /C7.31/TU.00.01/2021 17 September 2021 Lamp. : Enam Lembar Hal: Coaching Clinique Program Sekolah Penggerak Yth. daftar terlampir Dengan hormat, mengingat semakin dekatnya batas waktu pendaftaran Calon Kepala Sekolah Program Sekolah Penggerak (PSP) pada tanggal 3 Oktober 2021 dan masih rendahnya angka partisipasi para Kepala Sekolah dalam mengikuti pendaftaran Calon Kepala Sekolah PSP sampai dengan tahap pengajuan (submit), maka LPMP Provinsi Sumatera Utara akan melaksanakan pendampingan pendaftaran Calon Kepala Sekolah PSP melalui Kegiatan Coaching Clinique Program Sekolah Penggerak Kepada Kepala Sekolah, Sehubungan dengan hal di atas, melalui surat ini kami memohon izin dan bantuan Bapak/Ibu untuk memfasilitasi serta menugaskan para Kepala Sekolah calon peserta Program Sekolah Penggerak untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas (informasi kegiatan terlampir) Kami berharap kiranya Bapak/Ibu dapat memfasilitasi penyediaan tempat pertemuan dengan internet stabil, satu unit printer dan satu unit scanner. LPMP Provinsi Sumatera Utara akan ‘menyediakan satu kali snack dan satu kali makan siang untuk 100 orang peserta per kegiatan sesuai dengan DIPA LPMP Provinsi Sumatera Utara. Kegiatan dilaksanakan dengan mematuhi protokol kesehatan COVID-19 Mohon juga diinformasikan kepada para peserta agar: 1. Membawa laptop; 2. Membawa 2 lembar materai Rp. 10.000; 3. Menyediakan file KTP format JPEG; 4. Menyediakan file Surat Pernyataan yang telah ditandatangani oleh atasan sesuai dengan format PDF terlampir. Untuk koordinasi lebih lanjut narahubung kami akan menghubungi pihak Dinas Pendidikan Kab./Kota dan Cabang Dinas Pendidikan terkait. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih. ‘Tembusan: Sesditjen PAUD, Dikdas dan Dikmen.Lampiran Surat. Nomor Tanggal 4135 /C7.31/TU.00.01/2021 17 September 2021 Daftar Penerima Surat: SAN AKWEYNE 10. 12, 13, 14, 15, 16. 17. 18. 19, 20, 21 22, 23. 24. 2s. 26. 27, 28, 29. 30, 31. 32. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Sumatera Utara; Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan; Kepala Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang: Kepala Dinas Pendidikan Kab. Serdang Bedagai; Kepala Dinas Pendidikan Kab. Karo; Kepala Dinas Pendidikan Kab, Batubara; Kepala Dinas Pendidikan Kab. Asahan; Kepala Dinas Pendidikan Kab. Dairi: Kepala Dinas Pendidikan Kab. Labuhanbatu Selatan; Kepala Dinas Pendidikan Kab. Nias Barat; Kepala Dinas Pendidikan Kab. Nias Selatan; Kepala Dinas Pendidikan Kab. Padanglawas Utara; Kepala Dinas Pendidikan Kab, Tapanuli Utara; Kepala Dinas Pendidikan Kab. Tapanuli Selatan; Kepala Dinas Pendidikan Kota Binjai; Kepala Dinas Pendidikan Kota Padangsidimpuan; Kepala Dinas Pendidikan Kota Sibolga; Kepala Cabang Dinas Pendidikan Tarutung, Kepala Cabang Dinas Pendidikan Stabat; Kepala Cabang Dinas Pendidikan Teluk Dalam; Kepala Cabang Dinas Pendidikan Gunung Tua; Kepala Cabang Dinas Pendidikan Padangsidempuan, Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kabanjahe; Kepala Cabang Dinas Pendidikan Sibolga; Kepala Cabang Dinas Pendidikan Rantauprapat. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Medan Selatan; Kepala Cabang Dinas Pendidikan Medan Utara; Kepala Cabang Dinas Pendidikan Sunggal; Kepala Cabang Dinas Pendidikan Lubukpakam; Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kabanjahe; Kepala Cabang Dinas Pendidikan Sei Rampah; Kepala Cabang Dinas Pendidikan KisaranLampiran Surat. Nomor 113 /C7.31/TU.00.01/2021 Tanggal = 4 September 2021 NARAHUBUNG PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK KAB/KOTA. LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA No. Kab./Kota Narahubung PSP LPMP PROV. SUMUT 1 Kab. Deli Serdang Fauziah Rahmah Lubis, S.Pt., M.Si. - 082161346160 2 | Kota Medan Drs. Iriyanto Siregar, M.Pd - 08126453219 3. | Kota Binjai Siska Purnama Sari, S.Si. - 085270333364 4 | Kab, Serdang Bedagai Jonnedi, S.Pd. - 081266875407 5 | Kab. Batubara M. Faisal Syamir, S.Sos. - 082164820859 6 | Kab. Asahan Drs. Syahdian, M.Si. - 08126576214 7 | Kab. Karo Arsenal Bradys, S.T., M.T. - 085360055352 8 | Kab. Dairi Dedy Iskandar, S.T. - 085277887997 | 9 | Kab. Nias Selatan ‘Swis Ojak B. Tampubolon, S.H., M.Si. - 081263218240 10 | Kab. Nias Barat David Bronson, S.T., M.T. - 081264002400 Kab. Labuhanbatu Selatan Freddy Silalahi, S.T., M.Pd. - 081263819002 Kab, Padanglawas Utara Jogi Sumarlan Siregar, 8.T., M.Si. - 08126558928 13. | Kab. Tapanuli Utara Donny L. A Aritonang, S.E., M.Si. - 08197274240 14 | Kab, Tapanuli Selatan Tuahta Oktavianus Ginting, S.Sos. - 081376204888 15 | Kota Padangsidimpuan Ely Kesumawati, S.T. - 081376819466 16 | Kota Sibolga Rubiyanti Dalimunthe, S.Si., M.Pd. - 081370797779Lampiran Surat. Nomor Tanggal =: 17 Si 24135 /C7.31/TU.00.01/2021 september 2021 JADWAL PELAKSANAAN COACHING CLINIQUE PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK KEPADA KEPALA SEKOLAH Kepala Sekolah - No.| Kab/Kota ‘Tanggal Pot eh Lokasi Dinas Pendidikan 1 21 September 2021 | yo op gq | PAUD dan sap | Dinas Bentalk >| SomMetan V3 september 2021 | SS | saan dansia | eesti os ee menentukan Dinas Pendidikan 3 | Kab.peti — | 2! September 2021 | 99 99 5.4 cae ‘menentukan Serdang Selesai Cabdisdik 4 22 September 2021 SMA dan SLB} CapaiSGk PAUD, SD dan | Dinas Pendidikan Be ea 21 Septem 2024 | 0900ad: SMP. menentukan Selesai Cabdisdik 6 22 September 2021 SMA dan SLB | cabaistik PAUD, SD dan | Dinas Pendidikan 7 | Kab. Serdang | 28 September 2021 | 99 99 5.4 SMP_ menentukan Bedagai Selesai Cabdisdik 8 29 September 2021 SMA dan SLB | ,cabdlstik PAUD, SD dan | Dinas Pendidikan 2 28 Septeenbee 202 1\ op 00ad SMP ‘menentukan ol cea Sepromber2021| S| samadnsip | _CHlisde menentukan_ PAUD, SD dan | Dinas Pendidikan ud | 28 September 2021 | 99 09 sa SMP menentukan Kab. Asahan a MP venom 12 29 September 2021 | ©" | SMA dan SLB on menentukan PAUD, SD dan | Dinas Pendidikan ie Ti seen 1) | chau SMP menentukan | PE Toy september2001 | SS | sua dan sim | Cabal re menentukan I PAUD, SD dan_| Dinas Pendidikan w 28 September 2021 | 99 09 5.4. SMP menentukan Fie] SP" [oo september2021 | S54 [sma dan sis | Cabdisaie eptember menentukan PAUD, SD dan | Dinas Pendidikan Hy ' 28 Seperate 225 | ooeoad SMP ‘menentukan 18 er 29 September 2021 | S54 | saa dan SLB eras sess a menentukan PAUD, SD dan | Dinas Pendidikan © 28 September 2021 | go. o95q | SMP ‘menentukan ap | SAP NBS Bet september 2021 | S@S# sya dan sus | Cebdisdik Saou a menentukanNo.| Kab/Kota Tangent! | Pukul | Kepala Sekolab Lokasi | pada Jenjang PAUD, SD dan | Dinas Pendidikan 21 | Kab. Tapanuti | 28 September 2021 | 9 og 5.4. SMP menentukan Utara Selesai Cabdisdik 2 29 September 2021 SMA dan SLB | Cae PAUD, SD dan | Dinas Pendidikan 2 , 23 | Kab. Tapanuti | 28 September 2021 | 99 99 5.4 SMP menentukan 4 aan 29 September 2021 | Sel*Sti | sua dan SLB cade menentukan PAUD, SD dan | Dinas Pendidikan 5 a Meee OP | isd SMP menentukan 26 | “Selatan [29September2021 | SS | saa dansce | Cesk ee menentukan_ PAUD, SD dan | Dinas Pendidikan | Kab | 28 September 2021 | 49 9 54 SMP ‘menentukan Selesai Cabdisdik | 28 Utara 29 September 2021 SMA dan SLB} CabaiSdik PAUD, SD dan | Dinas Pendidikan 2% Kota Beeie S| ed SMP menentukan Padangsidimpuan Selesai Cabdisdik 30 29 September 2021 SMA dan SLB | abilsdk PAUD, SD dan | Dinas Pendidikan kes 28 September 2021 | 99 09 s.4 SMP menentukan Kota Sibolga Selesai Cabdisdik 2 29 September 2021 SMA dan SLB _ _|_ menentukanSURAT PERNYATAAN DARI ATASAN BAGI CALON KEPALA SEKOLAH PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK Nomor: Yang bertanda tangan di bawab ini Nama Lengkap NIK Nomor Pegawai/NIP Instansi ee Jabatan Alamat Instansi ‘Telp. (HP/WhatsApp) E-mail Alamat Domisili Menyatakan bahwa: Nama NIP/NUPTK Pangkat/Gol Jabatan Status Kepegawaian Instansi Alamat Instansi Telp. (HP/WhatsApp) E-mail Alamat DomisiliDiberikan izin untuk mengikuti seleksi Calon Kepala Sekolah Pelaksana Program Sekolah Penggerak Angkatan II dan apabila dinyatakan lulus menjadi Kepala Sekolah Program Sekolah Penggerak, bersedia: 1 memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan di ni serta pelatihan sebelum menjadi Kepala Sekolah PSP, memberikan dukungan dan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi, selama yang bersangkutan bertugas menjadi Kepala Sekolah Pelaksana PSP, berkomitmen untuk tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota ataupun sekolah lain selama durasi 4 (empat) tahun kalender terhitung. dari surat penetapan sckolah pelaksana Program Sekolah Penggerak Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Materai 10,000 NIP. Tanda tangan asli bukan tanda tangan elektronik [Kepala Dinas bagi Sekolah Negeri/ Ketua Yayasan bagi Sekolah Swasta] ‘Nama Lengkap, Gelar Pendidikan, & Cap Instansi (Cap basah instansi bersifat wajib)