Saya yang bertandatangan di bawah ini mengajukan klaim penggantian biaya atas,
Nama Karyawan
Nama Perusahaan
Nomor Handphone Karyawan
Nama Bank & Nomor
Rekening
Nama Pemilik Rekening
Total Klaim
Jenis Klaim
Keperluan Klaim
No Jenis Berkas Rp
.
1
5
6
7
8
9
10
11