Tgl/jam Subjektif Objektif Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi

pengkajia
n
19 Juli Pasien - Pasien Ketidak Setelah -k/u cukup 1. posisikan 1.BHSP S: Pasien
2017 / mengatakan tampak efektifan dilakukan -kesadaran compos pasien untuk R/ pasien mengatakan
10.15 sesak sejak kelelahan bersihan jalan tindakan metis memaksimal menceritakan sesak sejak
tadi pagi -Wajah tampak nafas keperawatan GCS E 4,V 5, M 6 kn ventilasi penyakitnya tadi pagi
dan nyeri menyeringai 2x/6 -sesak berkurang 2. lakukan mulai dari O: -wajah
perut -Skala nyeri 3 jamsesak -RR 18x/menit fisioterapi awal tampak
kuadran III -RR 28x/menit nafas teratasi dada 2.monitor menyeringai
Indikator IR ER sebagaimana TTV -RR 28x/menit
Frekuensi 2 5 mestinya R/ A: masalah
pernafasa 3. monitor TD : 100/60 belum teratasi
n TTV mmhg P: Lanjutkan
Irama 3 5 N : 90x/menit Intervensi 2,3
pernafasa S:36oC
n RR : 28x/menit
Kedalama 3 5 3. kolaborasi
n dengan tim
inspirasi medis
R/ infus p2
Ket:
1. Deviasi berat dari 20x/menit
kisaran normal Ondan 2x1 mg
2. Deviasi yang cukup Ranitidin 2x1
berat dari kisaran
normal mg
3. Deviasi sedang dari Terapi O2 4
kisaran normal lpm
4. Deviasi ringan dari
kisaran normal
Tidak ada deviasi dari
kisaran normal