SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(KMB)

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 73 tahun
c. Jenis Kelamin :P
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Indonesia
f. Alamat : Dsn.Palurejo 1/18 Tembokrejo, Muncar
g. Pekerjaan : Buruh
h. Nomor Register : 173988
i. Tanggal MRS : 26 Agustus 2017 Jam 17.15 WIB
j. Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2017 Jam 14.30 WIB
k. Diagnosa Medis : Thypoid

Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny. N
b. Umur : 43
c. Jenis Kelamin :P
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Buruh
f. Pendidikan : SD
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Suku Bangsa : Indonesia
i. Alamat : Dsn.Palurejo 1/18 Tembokrejo, Muncar

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
Klien mengatakan panas sejak 10 hari yang lalu

b. Keluhan saat Pengkajian

Klien mengatakan badannya panas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dari rumah mengatakan panas, panas naik turun dan panas tingginya pada malam
hari. Kemudian klien dibawa keluarganya ke praktek bidan swasta dan diberikan terapi
obat-obatan paracetamol, tetapi setelah beberapa hari tidak kunjung sembuh. Kemudia
keluarga klien membawa klien ke rumah sakit, tepatnya di UGD RSUD Blambangan
tanggal 26 agustus 2017 jam 16.30 dengan keluhan panas sejak 10 hari yang lalu.
Panas naik turun dan panas tingginya pada malam hari disertai mual dan muntah.
Kemudian dari UGD diberi obat-obatan dan dianjurkan untuk rawat inap di RPD 2,
kemudian pada tanggal 26 agustus 2017 jam 17.15, klien dibawa ke RPD 2. Pada saat
pengkajian, tanggal 28 agustus 2017 jam 14.30, klien mengatakan badannya panas,
panas naik turun dan panas tingginya pada malam hari.

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien mengatakan klien tidak punya penyakit masa lalu atau menular

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarga klien tidak mempunyai penyakit keturunan, dan menular
seperti penyakit jantung, DM, TBC, hepatitis

6. Riwayat Psikososial san Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
Klien nampak cemas dan gelisah
b. Aspek Sosial
Klien mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarganya

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

Klien mengatakan semoga Allah mendengar do’anya dan cepat sembuh dari
penyakitnya
7. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan makan 3x sehari, porsi makanan habis dengan jenis
makanan nasi,sayur,dan daging. Minum air putih 5-7 gelas/hari, ukuran 300
cc.

2). Saat Sakit

Klien mengatakan setiap kali makan selalu mual dan muntah, makan 2-3
sendok.

b. Pola Eliminasi
 1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Klien mengatakan klien BAB 1-2x sehari dengan warna feses kuning
kecoklatan, konsistensi feses lembek, dan berbau khas feses.

b). Saat Sakit

Klien mengatakan klien BAB 1x sehari dengan warna feses kuning
kecoklatan, konsistensi feses lembek, berbau khas feses

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
Klien mengatakan klien BAK 3x sehari 1000cc dengan warna kekuningan,
berbau khas urine

b). Saat Sakit

Klien mengatakan klien BAK 2x sehari 700cc dengan warna kuning pekat,
berbau khas urine

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi setiap mandi dan ganti baju
setelah mandi

2). Saat Sakit

Klien mengatakan hanya diseka 2x sehari (pagi dan sore) dan dibantu
keluarganya, ganti baju 1x sehari

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan setiap harinya bekerja sebagai buruh

2). Saat Sakit

Klien mengatakan hanya istirahat diatas tempat tidur dan semua kebutuhan
dibantu oleh keluarganya seperti makan, minum, mandi, dll

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan tidur malam 8 jam, mulai jam 21.00 – 05.00 pagi, tidur
siang 2 jam

2). Saat Sakit

Klien mengatakan kurang tidur saat di rumah sakit, tidur 2-5 jam

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
-K/u lemah
-Klien tampak gelisah
-Akral panas
-Klien terpasang infus di tangan kiri
b. Tanda – tanda Vital
Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 89x/ menit
RR : 20x/menit Suhu : 38,90c
BB : …………………………. TB :
………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
-Inspeksi : Bersih, penyebaran rambut merata, warna rambut banyak yang
putih
-Palpasi : Tidak ada lesi, tidak ada nyeri
2). Hidung
-Inspeksi : Bentuk dan fungsi normal
-Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
3). Telinga
-Inspeksi : Bentuk dan posisi simetris, tidak ada lesi
-Palpasi : Tidak ada bnejolan, tidak ada nyeri tekan

4). Mata
-Inspeksi : Bentuk mata simetris, mata isokor, konjungtiva anemis, sklera
baik
-Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Mulut : Mukosa bibir kering
Gigi : gigi bersih
Lidah : tidak ada gangguan perasa lidah
Tonsil : tonsil tidak ada pembengkakan
Pharing : baik
6). Leher dan Tenggorokan
-Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit sama dengan sekitar
-Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Warna kulit sama dengan sekitar, dada simetris
(2). Palpasi
Taktil fremitus terasa merata pada semua lapang paru kanan dan kiri, tidak
ada nyeri tekan
(3). Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Ics 1-6 sonor ics 1-2 sonor
Ics 7-10 pekak ics 3-6 redup
Ics 6-7 sonor
Ics 8-10 timpani
(4). Auskultasi
Tidak ada bunyi suara tambahan seperti ronchi dan whezing

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
(2). Palpasi
Ictus cordis teraba pada ics 5
(3). Perkusi
Batas atas : ics 3 sinistra
Batas bawah : ics 5 sinistra
Batas kiri : midclavikula sinistra
Batas kanan : linea sternais dextra
(4). Auskultasi
Bunyi jantung tunggal ( Lup,Dup), tidak ada bunyi jantung tambahan
c). Payudara
(a). Inspeksi
Tidak ada lesi, warna kulit sama dengan sekitar

(b). Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

8). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
Warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada lesi
(b). Auskultasi
Terdengar bising usus 10x/menit

(c). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

(d). Perkusi
 -K1 : pekak
-K2 : timpani
-K3 : pekak
-K4 : timpani

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Ekstermitas baik, kuku bersih, crt <2 detik

10). Genetalia dan Anus

-Genetalia bersih

11). Pemeriksaan Neurologi

-N1-N12 : normal
-kesadaran kompos menthis
-GCS :4,5,6
-Motorik baik
Pemeriksaan Penunjang

NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

1. LEUKOSIT 7,2 10343/uL 3,6 - 11
2. LYM 33,3 % 20 - 40
3. MIX 11,0 % 08,1 - 10,8
4. NEU 55,7 % 73,7 - 89,7
4/
5. ERITROSIT 3,64 X10 uL 3,8 - 5,2
6. MCV 92,6 FL 80 - 100
7. MCH 28,8 PG 26 - 34
8. MCHC 31,2 g/dL 32-36
9. HEMOGLOBIN 10,5 g/dL 11,5-16
10. HEMATOKRIT 33,7 % 35-47
11. TROMBOSIT 357 X103/Ul 150-450
12. DLDA 0 - -
1
13. TYPHI H POSITIF /640 - NEGATIF
14. TYPHI O POSITIF 1/160 - NEGATIF
15. PARATYPHI A NEGATIF - NEGATIF
16. PARATYPHI B NEGATIF - NEGATIF

9. Penatalaksanaan
-Ceftriaxone 1g, 2x1
-Ranitidine 50mg 2x1
-Ondan sentron 8mg 2x1
 -Antrain 100mg 3x1
-Infus RL 20 tpm

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Klien dan keluarga berharap supaya klien cepat sembuh

11. Genogram

Laki laki meninggal

Perempuan meninggal

Laki laki hidup

Perempuan penderita

Perempuan hidup

Garis hubungan keluarga

Garis tinggal serumah

Garis keturunan

Banyuwangi, , ………….. 20…..

Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 173988
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI
2. DS : Pasien mengatakan mual dan muntah Nutrisi kurang dari Bakteri salmonella
kebutuhan tubuh thypi
DO : - K/u Cukup
- Diit BHTKTP hanya dimakan 2-3 Masuk lewat
sendok saja makanan
- Widal thypi O positif 1/160
- HB : 10,5 saluran cerna

Lambung (sebagian
kuman mati oleh
asam lambung)

Nafsu makan
menurun,nausea
dan vomit

Peningkatan
produksi asam
lambung

Mual muntah

Penurunan nafsu
makan

Berat badan
menurun

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.S

No. Register : 173988
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI
1. DS : Klien mengatakan badannya panas Hipertermi Bakteri salmonella
DO : -K/u lemah Typi
-Klien tampak gelisah
-Akral panas Masuk ke saluran
-TTV : TD = 110/70 mmHg cerna melalui
N = 89 x /menit makanan dan
S = 38,90 C minuman
RR=20 x /menit
Peradangan pada
-Mukosa bibir kering saluran cerna
- Leukosit : 7,3
Merangsang
pelepasan zat
pirogen oleh
leukosit

Zat pirogen beredar

dalam darah

Hipotalamus

Merespon dengan
meningkatnya suhu
tubuh

Demam thyphoid

Peningkatan suhu
tubuh

Hipertermi

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 173988
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI
3. DS : Pasien mengatakan semua aktifitasnya Intoleransi Aktifitas Bakteri salmonella
dibantu oleh keluarganya. thypi

Masuk lewat
DO : - K/u lemah
makanan
- Klien tanpak lemah
- Semua kebutuhannya dibantu saluran cerna
keluargannya seperti
makan,minum dan mandi dll Lambung (sebagian
- Kekuatan otot Skala 3 kuman mati oleh
- Ektremitas atas 3 asam lambung)
- Ekstremitas bawah 3 Nafsu makan
menurun,nausea
dan vomit

Intake makanan
(nutrisi) untuk
tubuh turun

Metabolisme turun

Energi yang
dihasilkan sedikit

Mudah lelah,lesu

Intoleransi
aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

N0 Register :173988
TANGGAL TANGGAL TANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
28/08/17 1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
ditandai dengan :
DS : klien mengatakan badanya panas
DO : -K/u lemah
-Klien tampak gelisah
-Akral panas
-TTV : TD = 110/70 mmHg
N = 89 x /menit
S = 38,90 C
RR=20 x /menit

-Mukosa bibir kering

- Leukosit : 7,3

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan berat badan menurun
DS : Klien mengatakan mual dan muntah
DO : - K/u Cukup
- Diit BHTKTP hanya dimakan 2-3 sendok saja
- Widal thypi O positif 1/160
- HB : 10,5

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kondisi

klien yang lemah
DS : Klien mengatakan semua aktifitasnya dibantu
oleh keluargannya.

DO : - K/u lemah
- Klien tanpak gelisah
- Semua kebutuhannya dibantu keluargannya
seperti makan,minum dan mandi dll
- Kekuatan otot Skala 3
- Ekstremitas atas 3
- Ekstremitas bawah 3
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

28/08/ 1 Setelah dilakukan Termoregulasi (0800) Pengaturan suhu : 3900 1. Mengetahui perubahan
17 tindakan keperawatan Definisi : Mencapai atau memelihara suhu suhu
selama 2 X 24 tubuh dalam batas normal 2. Tanda – tanda vital
jam,diharapkan suhu Indikator IR ER 1. Memonitor suhu paling tidak setiap dapat memberikan
tubuh klien menurun -Suhu tubuh 2 5 2 jam, sesuai kebutuhan gambaran keadaan
- Hipertermi 3 5 2. Memonitor tanda – tanda vital dan umum klien
- Melaporkan 3 5 warna kulit sesuai kebutuhan 3. Suhu yang tinggi dapat
kenyamanan 3. Monitor suhu dan warna kulit menunjukkan adanya
suhu. 4. Monitor dan laporkan adanya tanda tanda infeksi dan warna
dan gejala dari hipertermi kulit pucat dapat
5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi menunjukkan sianosis,
Ket :
adekuat kemerahan
1. Sangat terganggu
6. Kolaborasi dengan tim dokter menunjukkan adanya
2. Banyak terganggu
pemberian antipiretik dan antibiotik inflamasi
3. Cukup terganggu
4. Mengganti cairan tubuh
4. Sedikit terganggu
yang hilang akibat
5. Tidak terganggu
proses evaporasi
5. Antipiretik menurunkan
panas dan antibiotik
mengobati infeksi basil
salmonella typhi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S

No. Register : 173988
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL T
L
3 Setelah dilakukan Toleransi terhadap Terapi aktivitas : 4310 1. Mengetahui
keperawatan selama 3 x aktivitas (0005) Definisi : peresepan terkait dengan kemampuan klien
24 jam diharapkan dapat menggunakan aktivitas fisik, kognisi, sosial dalam melakukan
beraktivitas dengan Indikator IR ER dan spiritual untuk meningkatkan frekuensi aktivitas sesuai
optimal - Toleransi 3 5 dan durasi dari aktivitas kelompok kemampuan
terhadap 2. Aktivitas yang ringan
aktivitas 4 5 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi membantu klien dalam
- Konservasi aktivitas yang mampu dilakukan meningkatkan
energi 2. Bantu klien untuk memilih aktivitas kemampuan dalam
- Tingkat 4 5 dan pencapaian tujuan melalui memenuhi
kelebihan aktivitas yang konsisten dengan kebutuhannya secara
- Pergerakan 4 5 kemampuan fisik, fisiologis, dan mandiri
sosial 3. Membantu pemenuhan
Ket : 3. Bantu klien untuk mendapat alat kebutuhan klien secara
1. Sangat terganggu bantu aktivitas seperti kursi roda mandiri
2. Banyak terganggu 4. Kolaborasi dengan ahli terapis fisik, 4. Membantu
3. Cukup terganggu okupasi, dan terapis rekreasional mempercepat proses
4. Sedikit terganggu dalam perencanaan dan pemantauan penyembuhan klien
5. Tidak terganggu program aktivitas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S

No. Register : 173988
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL T
L
2 Setelah dilakukan Status Nutrisi : Asupan Manajemen Gangguan Makan : 1030 1. Mengembalikan berat
keperawatan selama 2 x nutrisi (1009) Definisi : mencegah dan perawatan terhadap badab normal
24 jam diharapkan dapat pembatasan diet ketat dan olahraga yang 2. Mengidentifikasi
memenuhi kebutuhan Indikator I ER berlebihan atau perilaku memuntahkan seberapa besar
nutrisi dengan optimal R makanan dan cairan penurunan berat badan
-Asupan kalori 3 5 klien
- Asupan protein 3 1. Tentukan pencapaian berat badan 3. Mengetahui penyebab
- Asupan lemak 3 5 harian sesuai keinginan pemasukan yang
- Asupan 3 5 2. Timbang berat badan klien secara kurang sehingga dapat
karbohidrat 5 rutin mementukan intervensi
3. Monitor asupan kalori makanan yang sesuai dan efektif
harian 4. Guna mengetahui
4. Monitor intake/asupan dan asupan keseimbangan cairan
cairan secara tepat 5. Berguna dalam
Ket : 5. Kolaborasi dengan tim ahli gizi menetapkan kebutuhan
1. Tidak adekuat dalam menentukan asupan kalori nutrisi dan program
2. Sedikit adekuat harian yang diperlukan untuk diet
3. Cukup adekuat mempertahankan berat badan yang
4. Sebagian besar adekuat sudah ditentukan
5. Sepenuhnya adekuat
CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :173988
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
28/08/17 14.30 1. 1. Memonitor dan laporan aadanya tanda dan gejala dari
hipertermi.
R/Suhu tubuh klien 38,3oc
14.40 2. Memberi kompres dengan air hangat pada daerah axila,lipat
paha,temporal bila terjadi panas.
R/Untuk melancarkan aliran darah dalam pembuluh darah.
3. Menyenganjurkan untuk memakai pakaian yang dapat
14.50 menyerap keringat seperti kartun.
R/untuk menjaga kebersihan badan.
4. Memberikan obat antipirektik
16.30 H/Antrain 1000 mg.
5. Memantau suhu dan tanda – tanda vital lainnya.
21.00 R/- TD = 110/70 mmHg
- N = 89x/menit
- S = 38,9Oc
- RR= 20x/menit

1. Memonitor dan laporan adanya tanda dan gejala dari

29/08/17 16.00 hipertermi.
R/Suhu tubuh klien 36,8oc
2. Memantau suhu dan tanda – tanda vital lainnya
21.00 R/ - TD = 120/70 mmHg
- N = 85 x / menit
- S = 37Oc
- RR = 20x/menit
1. Memantau suhu dan tanda – tanda vital lainnya
30/08/17 10.00 R/ - TD = 130/70 mmHg
- N = 87 x/menit
- S = 36,6Oc
- RR = 20x/menit

12.00 2. Kaji kemampuan pasien dalam beraktivitas (makan, minum)

R/ Untuk mengetahui sejauh mana kelemahan yang terjadi

14.00 3.Kolaborasi dengan dokter

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :173988
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
28/08/17 14.35 3. 1. BHSP
R/ Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
2. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas.
R/Aktivitas klien seperti makan,minum masih dibsntu
keluargannya.
14.45 3. Mendekatkan keperluan klien dalam jangkauannya.
R/Untuk mempermudah klien dalam melakukan aktivitas.
4. Memotivsi klien untuk istirahat total
R/Untuk memotivasi klien untuk mengurangi aktivitas.
14.55 5. Anjurkan klien untuk istirahat total
R/Supaya tidak kambuh lagi
6. menciptaka untuk lingkungan yang aman untuk dapat
15.00 melakukan gerakan otot secara berkala sesuai dengan
indikasi.
15.10 R/Dengan lingkungan yang aman klien dapat beraktivitas secara
optimal.

1. Mengkaji kemampuan klm beraktivitas(makan dan minum)

R/Aktivitas klien seperti makan dan minum dilakukannya
sendiri.
29/08/17 15.30 2. Mendekatkan keperluan klien dalam jangkauannya.
R/untuk mempermudah klien dalam melakukan aktivitas.
3. Menciptakaan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan
gerakan otot secara berkala sesuai indikasi.
15.50 R/Dengan lingkungan yang aman klien dapat beraktivitas secara
optimal.

1. Mendekatkan klien dalam jangkauannya

R/Untuk memper mudah klien dalam melakukan aktivitas
2. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan
gerakan otot secara berkala sesuai indikasi.
R/Dengan lingkungan yang aman klien dapat beraktivitas secara
30/08/17 optimal.

09.45 1. Mendekatkan keperluan pasien dalam jangkauannya

R/Untuk memper mudah klien dalam melakukan
aktivitas
09.50 2. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan
gerakan otot secara berkala sesuai indikasi.
R/Dengan lingkungan yang aman klien dapat beraktivitas
secara optimal
CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :173988
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
28/08/17 08.00 2. 1. Bina hubungan saling percaya
R/ Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

2. Pemasangan NGT
08.15 R/ Memenuhi kebutuhan nutrisi klien

3.Pemberian sonde 250 cc

R/ sulit menelan dengan baik

1. Anjurkan klien makan secara oral

29/08/17 13.00 R/ Agar asam lambung tidak naik

2. Pantau pola makan klien

15.20 R/utuk mengendalikan nafsu makan klien

1. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering

30/08/17 07.00 R/ Mencegah terjadinya mual dan muntah

08.00 2. Pantau pola makan klien

R/ untuk mengendalikan nafsu makan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.S

No. Register :173988

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
28/08/2017/21.00 29/08/2017/21.00 30/08/2017/12.15

1. S = - klien mengatakan badannya S = - Klien mengatakan panasnya S = - Klien mengatakan

panas. sudah turun panasnya sudah turun
O = - K/u lemah O = - K/u cukup O = - K/u baik
- Klien tampak gelisah - Klien tampak rileks - klien tampak rileks
- Akral panas - Akral hangat - Akral hangat
- Pemeriksaan penunjang - Pemeriksaan penunjang: - Pemeriksaan
: - TTV = - TD = 120/70mmHg penunjang
- TYPHI H Positif 1/640 - N = 85x/menit - TTV = - TD =130/70
1
- TYPHI O Positif /160 - S = 37Oc mmHg
- RR = 20x/menit - N = 85 x/menit
Indikator I ER C - S = 36,6oC
R P - RR = 20x/menit
-Suhu tubuh 2 5 2 Indikator I ER C
- Hipertermi 3 5 3 R P Indikator I C
- Melaporkan 3 5 3 - Suhu tubuh 5 5 4 R E P
kenyamanan - Hipertermi 5 5 3 R
suhu. - Melaporkan 5 5 3 - Suhu tubuh 5 5 5
kenyamanan - Hipertermi 5 5 4
suhu. - Melaporkan 5 5 4
A = Masalah belum teratasi kenyamanan
P = Lanjutkan intervensi no 1,2,5 A = Masalah teratasi sebagian suhu.
P = Lanjutkan intervensi no 1 dan
2
A = Masalah sudah teratasi
P = Intervensi dihentikan
berikan pasien HE jaga
pola makan dan kontrol
kesehatan sesuai dengan
perintah dokter
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 173988

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 28/08/2017/21.00 29/08/2017/21.00 30/08/2017/12.15
3 S = Klien mengatakan semua S = Klien mengatakan hanya S = Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu sebagian aktivitas yang dibantu semua aktivitas bisa
keluargannya. oleh keluargannya. dilakukan sendiri.
O = - K/U lemah O = - K/U cukup O = - K/U baik
- Klien tampak gelisah - Klien tampak rileks - Klien tampak rileks
- Semua kebutuhannya - Aktivitas seperti makan dan - Aktivitas seperti
dibantu keluarganya,seperti minum sudah bisa makan dan minum
makan,minum dan mandi dilakukannya sendiri sudah bisa
dilakukannya sendiri
Indikator I E CP Indikator I E C
R R R R P Indikator I E C
- Toleransi terhadap 2 5 2 - Toleransi 3 5 3 R R P
aktivitas terhadap aktivitas - Toleransi 5 5 4
- Konservasi energi 3 5 3 - Konservasi energi 4 5 3 terhadap
- Tingkat kelebihan 3 5 3 - Tingkat kelebihan 4 5 4 aktivitas
- Pergerakan 3 5 3 - Pergerakan 4 5 4 - Konservasi 5 5 5
energi
- Tingkat 5 5 5
kelebihan
- Pergerakan 5 5 4

A : masalah teratasi sebagian A : masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 1,2,5
A : masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi 2,5
P : Intervensi dihentikan
Berikan pasien HE
Jaga pola makan
Kontrol kesehatan sesuai
dengan perintah dokter
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 173988

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 28/08/2017/21.00 29/08/2017/21.00 30/08/2017/12.15
2 S = Klien mengatakan mual dan S = Klien mengatakan mual dan S = Klien mengatakan mual
muntah muntah sudah mulai berkurang dan muntah sudah hilang
O = - K/U cukup O = - K/U cukup O = - K/U baik
- kurang nafsu makan - Nafsu makan klien - Nafsu makan
- Lidah tampak kotor membaik membaik
- Pemberian sonde 250 cc - Lidah tampak bersih - Lidah tampak
bersih
Indikator E C
Indikator I E C I R P Indikator I E C
R R P R R R P
-Asupan kalori 3 5 3 -Asupan kalori 3 5 4 - Asupan 5 5 5
- Asupan protein 2 5 2 - Asupan protein 3 5 4 kalori 5 5 5
- Asupan lemak 3 5 3 - Asupan lemak 3 5 4 - Asupan 5 5 5
- Asupan 3 5 3 - Asupan 3 5 4 protein 5 5 5
karbohidrat karbohidrat - Asupan
lemak
- Asupan
karbohidr
at
A : masalah teratasi sebagian

A : masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 2,5

A : masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi 3,4,5,6
P: lanjutkan intervensi 2,5