RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III

JL. CHRISTINA TIAHAHU – BARUGA KENDARI

Telp. ( 081140201238
E-mail: rsualiyah03@gmail.com

No : /RSUAIII/VIII/2021
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Vaksin Imunisasi
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari
Di-
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan pelayanan imunisasi, maka bersama ini kami sampaikan
permintaan berupa:
Stock Akhir Diminta Diberikan
Jenis
No No. Ex. No. Ex. No. Ex.
Vaksin Jlh Jlh Jlh VVM
Batch date Batch date Batch date
1 Pentabio 20
2 BCG 20
3 Polio Oral 20
4 IPV 20
5 MR 20

Demikian penyampaian kami, atas perhatian diucapkkan terima kasih.

Pemohon
Direktur RSU Aliyah III Kendari

dr. Hendra Wijaya

Diberikan tanggal : / /
Yang memberikan Yang menerima

............................................ ............................................