CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

NO.DX Hari/Tanggal Tanggal Tindakan Keperawatan Evaluasi
(WIB) (SOAP)
1 Senin / 17 16.00 1. mengkaji kemampuan S: pasien
juni 2020 menelan pasien. mengatakan
2. mengidentifikasi adanya tidak selera
mual/muntah. makan karena
3. melakukan palpasi dan mual
perkusi pada abdomen. O: pucat,
terjadi
penurunan
berat badan
A: masalah
belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan.

2 Senin/ 17 16.30 1. mengkaji terhadap adanya S: pasien

juni 2020 nyeri, membantu pasien mengeluh
mengidentifikasi dan nyeri pada
menentukan skala nyeri. daerah
2. memberikan tindakan pinggang
perubahan posisi,kompres dengan skala
hangat/dingin. 5.
O: pasien
terlihat
meringis dan
mencoba
menarik nafas
dalam pada
saat terasa
nyeri.
A: pasien
masih
mengalami
nyeri.
P: intervensi
dilanjutkan.
 3 Senin/ 17 17.00 1. mencatat dan mengkaji S: pasien
juni 2020 warna,konsistensi,jumlah,dan mengatakan
waktu buang air besar. belum pernah
2. Mengkaji dan mencatat BAB selama
pergerakan usus. dirawat
O: peristaltik
6×/menit
,distensi
dinding
abdomen.
A: pasien
tidak merasa
nyeri lagi
P: intervensi
dilanjutkan.

NO. DX Hari/tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi

1 Selasa/18 Juni 16.00 1. Mengevaluasi rasa mual S :pasien

2013 pasien. masih
2. Menganjurkan pasien untuk mengeluh
membersihkan mulut 2 kali mual
sehari dan tidak
3. Menganjurkan keluarga pasien selera
untuk menyajikan makanan makan.
yang mudah dicerna, dalam O :mukosa
keadaan hangat,tertutup, dan kering, pasien
berikan sedikit-sedikit tetapi terlihat lemah.
sering, serta tinggi protein dan A : intake
karbohidrat. nutrisi tidak
4. Selingi makan dengan minum. adekuat,
5. Menganjurkan pasien untuk masalah
menghindari makanan yang belum
banyak mengandung gas. teratasi.
6. Menganjurkan posisi P :intervensi
semifowler saat memberikan dilanjutkan.
makanan.
2 Selasa/18 17.00 1. Mengidentifikasi nyeri pasien. S :pasien
Juni 2013 2. Mengajarkan pasien masih
penggunaan teknik relaksasi, mengeluhakan
misalnya pedoman imajinasi, nyeri pada
visualisasi,latihan nafas daerah
dalam. pinggang
3. Memberikan posisi yang (lumbal).
nyaman bagi pasien. O :Pasien
 terlihat
meringis
dengan skala
nyeri 5.
A :pasien
masih
mengeluhkan
nyeri, masalah
belum teratasi.
P :intervensi
dilanjutkan.
3 Selasa/18 18.00 1. Mengidentifikasi adanya S : pasien
Juni 2013 distensi abdomen. mengeluhkan
2. Mengevaluasi adanya mengatakan
konstipasi. belum ada
3. Memberikan cairan adekuat. BAB sejak
4. Menganjurkan pasien makan dilakukan
makanan tinggi serat dan pengkajian.
hindari makanan yang banyak O : distensi
mengandung gas dengan abdomen (+),
konsultasi bagian gizi.Serta konstipasi (+),
makan-makanan yang tinggi A : pasien
kandungan protein dan masih belum
karbohidrat. BAB, masalah
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan.

Tindakan
NO.DX Hari/tanggal Pukul Evaluasi
Keperawatan
1 Rabu/19 Juni 16.00 1. Mengevaluasi adanya S : pasien
20013 mual/muntah. mengatakan
2. Mengobservasi bising usus. mual
3. Menganjurkan makan sedikit berkurang.
tapi sering. O : bising
usus
15x/ menit
 A : masalah
sebagian
teratasi.
P :intervensi
dilanjutkan.
2 Rabu/19 Juni 17.00 1. Mengobservasi keluhan nyeri S : pasien
20013 dan intensitasnya. mengatakan
2. Mengobservasi tingkat tidak mampu
mobilitas pasien. menggerakkan
3. Mengkaji kekuatan otot pada ekstremitas
Ekstremitas bawah. bawah.
4. Melakukan latihan pasif pada O :skala nyeri
ekstremitas bawah. 5, kekuatan
otot pada
ekstremitas
bawah 0.
A : pasien
belum mampu
melakukan
pergerakan
pada
ekstremitas
bawah.
P : intervensi
dilanjutkan.
3 Rabu/19 Juni 18.00 1. Mengobservasi bising usus. S : pasien
20013 2. Mengobservasi adanya mengatakan
pembengkakan pada abdomen. belum pernah
3. Mengevaluasi adanya keluhan BAB selama
saat BAB. dirawat.
O :distensi
dinding
abdomen (+),
bising usus
15x/ menit.
A :masalah
belum teratasi,
pasien belum
BAB.
P :intervensi
dilanjutkan.