Anda di halaman 1dari 1

POLRI DAERAH SULAWESI TENGGARA

SATUAN BRIMOB
KLINIK TERATAI
Jalan Brigjen Katamso No. 51, Kendari

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE


VAKSIN COVID – 19 TAHAP I TANGGAL 06 AGUSTUS 2021

NO. PENDAFTARAN : 49

NIK : 7401095012010001

Nama Lengkap : NURLAELA

Tempat / Tanggal Lahir : Dangia, 05/12/2002

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun 1 Perumahan

No. HP : 085314719520

Email : nurlaelha0512@gmail.com

Terimakasih telah melakukan registrasi online Vaksinasi Covid – 19 Tahap I yang


akan dilaksanakan di Mako Satbrimobda Sultra, selanjutnya lakukan registrasi ulang
pada pukul 08.00 Wita pada hari pelaksanaan Vaksin

Untuk informasi lebih lanjut silahkan hubungi Contact Person :

1. Bu Ice 0812-4120-6023

2. Pak Makkatutu 0822-8325-1969

*Perlihatkan Formulir ini kepada petugas pendaftaran saat melaksanakan Registrasi


ulang.

Anda mungkin juga menyukai