KEADAAN PRA BEDAH

Hipotropis / Eutropis / Hipertropis TB …………… cm BMI :

KEADAAN UMUM :
Anemis / Sianosis / Sesak BB …………… kg
Tekanan darah …………… mmHg Nadi : …………….. x/menit VAS :
TANDA VITAL
Pernapasan ………………..x/menit Suhu : ……………..C FLACC :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN : KIMIA DARAH : PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Hb.……..……..g/dL WBC …….………/mm Ureum ………..……mg/dL Bil. Total …….…… mg/dL Na :
3

RBC...…….. Hct ……..…………....% Kreat ……….…….. mg/dL Bil. Direk ….……… mg/dL K :
…/mmPLT…... LED ……...…. mm/jam SGOT …….…………... IU Prot. Tot ….….….. g/dL Cl :
………/mm PT …..…..………..detik SGPT …….…………… IU Albumin ….……….. g/dL
CT.……..……menit INR .................... GDS …….………... g/dL Globulin ….………… g/dL HBs Ag :
BT……..…….menit APTT ……..…… detik GDP …….…………. g/dL Alk. Fosf …….…… mg/dL
SISTEM RESPIRASI SISTEM KARDIOVASKULER SISTEM SSP SISTEM LAINNYA
Foto Thorax : EKG (umur >40 tahun atau bila perlu) GCS = Alergi, asthma bronkial, dll
CT Scan :

RIWAYAT ANESTESI SEBELUMNYA DAN PENYULIT MEDIKASI PRABEDAH

(Steroid, Tranquilizer, Antibiotik, dll)

TEKNIK ANESTESIA
Umum / Regional / Kombinasi / Spinal / Epidural / Kaudal

PENYULIT SELAMA PEMBEDAHAN POSISI INFUS :

Supine / prone / lateral / lithothomi / lumbotomi /
dll
TEKNIK KHUSUS

KEADAAN AKHIR PEMBEDAHAN COASS ANESTESI

JALAN NAPAS :
Face mask / orotrakeal / nasotrakeal /
Nasal kanul (_____________________)
KEADAAN BAYI PADA SEKSIO SESAR KONSULEN ANESTESI
PERNAPASAN : Spontan / Kontrol

( _____________________)

No. S O A&P