Ulasan Artikel

Tinjauan Literatur : Perawatan Modern Mioma dalam 20 Tahun

Terakhir

Ahmed El-Balat,1 Rudy Leon DeWilde,2 Iryna Schmeil,1 Morva Tahmasbi-Rad,1 Sandra
Bogdanyova,1 Ali Fathi,1 and Sven Becker 1

1
Department of Gynecology and Obstetrics, Goethe-University, Frankfurt, Germany

2
Clinic of Gynecology, Obstetrics and Gynecological Oncology, Pius Hospital, University
Hospital for Gynecology, Carl von Ossietzky University Medical School, Oldenburg, Germany

Mioma, juga dikenal sebagai fibroids, merupakan ciri khas spesies manusia. Tidak ada primata
lain yang mengembangkan penyakit fibroid. Pada tingkat sel, mioma adalah lesi hiperplastik
jinak pada sel otot polos uterus. Ada konsep teoritis menarik yang menghubungkan
perkembangan mioma pada manusia dengan proses persalinan yang sangat spesifik dari posisi
tegak dan kebutuhan yang dihasilkan akan peningkatan kekuatan "ekspulsif" selama persalinan.
Mioma mungkin adalah harga yang harus dibayar spesies kita untuk keberadaan kita yang
merupakan primata berkaki dua dan sangat cerdas. Mioma bergejala dengan beberapa
variabilitas, semua kelompok etnis dan sekitar 50% dari semua wanita selama hidup mereka.
Sementara beberapa tetap asimtomatik, mioma dapat menyebabkan perdarahan uterus yang
signifikan dan kadang-kadang mengancam jiwa, nyeri, infertilitas, dan, dalam kasus ekstrim,
obstruksi ureter dan kematian. Secara konvensional, lebih dari 50% dari semua histerektomi
dilakukan untuk fibroid, yang menyebabkan beban perawatan kesehatan yang signifikan. Dalam
artikel ini, kami meninjau perkembangan selama 20 tahun terakhir berkenaan dengan berbagai
strategi pengobatan baru yang telah berkembang selama waktu ini mengenai mioma.
1. PENDAHULUAN
Mioma atau fbroid adalah tumor jinak yang paling umum dari sistem reproduksi
wanita, dan sementara banyak yang tetap asimtomatik, dampaknya pada kesejahteraan
individu dapat menjadi signifikan [1, 2]. Secara konvensional, mioma telah menjadi
penyebab utama histerektomi, menjadikan operasi intervensi bedah ini merupakan yang
ketiga yang paling umum di seluruh dunia [3, 4]. Pengangkatan rahim, sebagai tawaran
solusi pasti untuk masalah fibroid, tidak dapat diterima oleh wanita yang menginginkan
(lebih lanjut) melahirkan anak atau untuk beberapa wanita hanya karena alasan
psikologis. Akibatnya, miomektomi bedah telah menjadi pilihan pengobatan alternatif
selama lebih dari 100 tahun, awalnya dengan laparotomi dan belakangan ini melalui
teknik invasif minimal seperti laparoskopi atau histeroskopi [5].
Setiap intervensi bedah membawa risiko komplikasi yang kecil tetapi nyata:
perdarahan, kemungkinan perlu transfusi, terkait infeksi HIV dan / atau Infeksi HCV,
cedera pada kandung kemih, usus atau ureter, pembentukan adhesi/perlengketan,
komplikasi anestesi dan rawat inap secara umum. Selain itu, pembedahan membutuhkan
infrastruktur yang cukup besar, termasuk anestesi, dan biaya yang mahal.
Karena itu, selama bertahun-tahun pendekatan konservatif yang menghindari
pembedahan telah diperkenalkan, diuji, ditinjau, dibuang sebagian, dan diterima
sebagian, yang mengarah pada pilihan pengobatan yang tersedia saat ini, seperti yang
dirangkum dalam Tabel 1.
Dalam ulasan ini kami memberikan informasi terbaru tentang literatur terbaru
untuk memberikan konseling canggih kepada pasien yang berkeinginan untuk diskusi
menyeluruh tentang semua pilihan pengobatan yang tersedia.
Seiring bertambahnya usia selama tahun-tahun reproduktif, penurunan jumlah
kehamilan, dan bertambahnya usia kehamilan pertama, semuanya menyebabkan
peningkatan absolut dalam kejadian mioma, sekaligus meningkatkan jumlah wanita yang
histerektomi yang bukan merupakan pilihan; diskusi tentang intervensi mempertahankan
rahim telah mendapatkan momentum selama 20 tahun terakhir [6]
Hal ini kemudian mengarah pada peningkatan pilihan pengobatan konservasi
uterus yang tersedia.
2. MATERIAL DAN METODE
Pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan Medline sebagai sumber
utama. Pertama, kata kunci terkait diagnosis seperti "mioma "fibroid", "leiomioma", dan
"tumor rahim jinak" pada awalnya digunakan, menghasilkan antara 5.000 dan 22.000 klik
(Tabel 2 dan 3). Sebagai perbandingan, “kanker payudara” menghasilkan 33.7149
serangan.
Artikel pertama yang didokumentasikan, dan masih tersedia, diterbitkan pada
tahun 1887 oleh Dr. Tomas Keith dalam British Medical Journal dengan judul: “Hasil
Histerektomi Supravaginal, dengan ulasan tentang Cara Lama dan yang Baru dalam
Mengobati Fibroid Uterine” [7]. Ini adalah artikel yang menarik dan hanya dapat
direkomendasikan sebagai pengalaman yang kurang sehubungan dengan betapa
lambatnya kemajuan medis sebenarnya. Juga, dalam kalimat kedua artikel, angka
kematian 7,1% dikutip tanpa banyak komentar. Oleh karena itu, di sisi lain telah terjadi
banyak perbaikan.
Yang menarik adalah artikel kedua tentang masalah ini, yang merupakan juga dari
British Medical Journal dari literature Jerman yang belum dipindai. Artikel ini dari tahun
1888 oleh Dr. W. J. Tivy tentang “Catatan tentang Kasus Fibroid Uterus dalam
Perawatan dengan Metode Listrik Apostoli” [8]. Artikel kedua yang tersedia dalam
literatur Inggris telah mengeksplorasi pilihan pengobatan alternatif.
Antusiasme yang diusulkan untuk novel ini dan sekarang sebagian besar
dilupakan, menempatkan pengenalan pendekatan pengobatan baru ke dalam perspektif
sejarah dan menggarisbawahi kebutuhan untuk beberapa bentuk atau evaluasi ilmiah.
Penting untuk diingat bahwa uji coba secara acak prospektif hanya menjadi standar
penelitian medis setelah Perang Dunia Kedua.
Pada langkah kedua, diagnosis dan kata kunci terapi digabungkan: “pengobatan
mioma”, “pengobatan fibroid”. Istilah ini selanjutnya ditetapkan menggunakan istilah
seperti "uji coba acak", "konservatif", "hormonal", dan "bedah". Sebagian besar artikel
yang tersedia sebenarnya tidak terkait dengan materi pokok kami atau laporan kasus yang
terlibat. Seleksi terakhir kami tidak hanya mencakup uji coba acak, tetapi juga meninjau
artikel, studi observasi, dan studi retrospektif.
 Literatur yang tersedia selalu terbatas ,yang secara khusus menawarkan data acak
prospektif telah ditinjau sebelumnya oleh Cochrane Collaboration. Itu adalah tujuan kami
untuk menyajikan tinjauan yang seimbang tetapi berorientasi klinis yang berfokus pada
data kehidupan nyata dan berhubungan dengan pengalaman sehari-hari dan proses
pengambilan keputusan yang dihadapi dokter kandungan dalam praktik rutin mereka.

3. HASIL
3.1 Perawatan medis.
Meskipun pil kontrasepsi oral telah digunakan untuk mengobati gejala terkait
mioma seperti perdarahan dan dismenorea, efeknya biasanya didasarkan pada
penekanan / pengaturan siklus menstruasi. Efek pil yang mengandung etinil-
estrogen / progesteron pada pertumbuhan miom kurang jelas. Beberapa penulis
menyebutkan efek pada ukuran mioma. Semakin banyak wawasan baru tentang efek
biologis molekuler hormon pada sel leiomioma masih sedang diselidiki; Namun,
sejauh ini tidak ada konsekuensi terapeutik langsung yang muncul. [9, 10].
Hal yang sama berlaku untuk device intrauterin levonorgestrel yang banyak
digunakan, dengan yang paling umum digunakan adalah Mirena. Sekali lagi, sebagian
besar gejala yang berhubungan dengan perdarahan dan dismenorhoear diobati
sementara ukuran miom yang sebenarnya sebagian besar tidak berubah [11].
Dengan demikian, hingga saat ini perawatan medis konservatif difokuskan pada
pengendalian gejala, yang sesuai untuk penyakit yang jarang mengancam jiwa dan
cenderung berkurang setelah menopause. Pendekatan ini tentu saja tidak mengatasi
masalah pengamatan kemungkinan harapan hidup pada pasien fibroid uterus selama
40 tahun lagi setelah berumur 50 tahun, ketika itu semakin menjadi tumor pelvis
padat kompleks yang tidak terdiagnosis, yang tentu saja memiliki implikasi pada
wanita usia 70 tahun berbeda dari wanita berusia 45 tahun terutama ketika seorang
dokter baru mengasumsikan perawatan dan tanggung jawab untuk mengawasi
pertumbuhan patologis yang belum pernah dievaluasi secara histologis.
Baru-baru ini, modulator reseptor progesteron selektif (SPRM) seperti asoprisnil,
ulipristal, dan telapristone telah dievaluasi sebagai agen terapeutik untuk mioma
 uterus. [12]. Uji coba PEARL I dan PEARL II telah menunjukkan kemampuan
ulipristal asetat tidak hanya untuk mengontrol perdarahan terkait miom, tetapi juga
secara signifikan mengurangi ukuran miom, meskipun terdapat diskusi yang
dibenarkan tentang seberapa signifikan secara klinis pengurangan ukuran ini [13].
Sementara ulipristal asetat belum tersedia di Amerika Serikat, ia telah sukses
secara komersial di Eropa, di mana ia dijual dengan nama dagang Esmya.
Keberhasilan pengobatan yang sangat inovatif ini bukan karena kemampuannya
untuk memperkecil ukuran miom tetapi karena kemampuannya untuk mengontrol
gejala perdarahan tanpa banyak efek samping. Setelah pengenalan ulipristal asetat,
penggunaan analog Gn-RH untuk pengobatan fibroid simptomatik, terutama untuk
mengontrol perdarahan yang signifikan akibat fibroid, hampir hilang sama sekali.
Jelas, kelemahan yang diketahui dari analog Gn-RH, yaitu, efek samping seperti
pascamenopause yang parah serta efek negatif yang diketahui pada pembedahan
berikutnya, telah menyebabkan perubahan cepat dalam praktik medis kehidupan
nyata [14].

3.2 Perawatan Bedah.

Histerektomi dan miomektomi telah menjadi pengobatan pilihan selama lebih dari
100 tahun; sejak operasi menjadi aman dan layak. Riwayat Artikel yang disebutkan
dalam Bahan dan Metode menggarisbawahi fakta ini. Selama 20 tahun terakhir,
teknik invasif minimal telah menggantikan prosedur laparotomi terbuka. Banyak
literatur yang diterbitkan telah menyertai proses teknis ini, memberikan bukti ilmiah
tentang keamanan dan keunggulan pendekatan invasif minimal. Laparotomi saat ini
dipraktikkan pada kasus klinis khusus dan di lokasi, di mana teknologi laparoskopi
yang diperlukan tidak tersedia.
Dalam konteks ini, penting untuk menyebutkan diskusi sarcomamorcellation di
Amerika Serikat, yang berpotensi untuk memutar mundur kemajuan invasif minimal
selama bertahun-tahun dan menyebabkan kambuhnya peningkatan mortalitas dan
morbiditas karena kembalinya laparotomi. Sementara bukti yang saling bertentangan
muncul, pertanyaan mendasar tetap tidak terjawab dan kontroversial: Apakah
morcellation mekanis memengaruhi evolusi biologis penyakit onkologis yang
 mendasari [15-17]? Di Amerika Serikat, untuk alasan hukum, teknik bagmorcellation
diperkenalkan tanpa evaluasi ilmiah yang tepat dari tingkat komplikasi dan
tumpahannya. Secara keseluruhan, seluruh diskusi morcellation jelas didorong oleh
hukum dan memiliki banyak kesamaan dengan asosiasi yang diusulkan antara implan
silikon dan penyakit autoimun pada tahun 1990-an. Untuk ahli bedah dan pasien,
situasi sulit telah berkembang dan kesimpulan dari diskusi saat ini tidak terlihat.
Menarik untuk dicatat bahwa kemungkinan sarkoma okultisme jarang muncul
sehubungan dengan pilihan pengobatan konservatif, yang, menurut definisi,
meninggalkan tumor uterus tanpa diagnosis sama sekali [18].
Pertanyaan kunci perlu dijawab selama operasi mioma dan histerektomi.
Semuanya dirangkum dalam Tabel 4 dan dijawab di bagian diskusi
Untuk diagnosis spesifik submukosa, yaitu mioma intrakavitas, miomektomi
histeroskopi tetap menjadi satu-satunya pilihan pengobatan. Seringkali, pengobatan
konservatif tidak bekerja dalam jangka panjang, sementara keberhasilan
pengangkatan fbroid submukosa yang biasanya soliter biasanya menghasilkan
resolusi lengkap semua gejala. Sementara mioma intramural dan subserosa dapat
dikelola dengan "menunggu dengan waspada", pengobatan yang berorientasi pada
gejala, atau intervensi medis (bedah atau non-bedah), diagnosis mioma submukosa
sebagai penyebab menoragia dan dismenorea harus mengarah pada penjadwalan
segera histeroskopi operasi.

3.3 Pilihan Perawatan Konservatif, Nonmedis.

Embolisasi mioma arteri yang dipandu secara radiologis adalah pendekatan
pengobatan non-bedah nonmedis pertama untuk pengobatan fibroid. Hal ini
diperkenalkan pada akhir 90-an, ketika tidak ada alternatif pengobatan yang baik dan
teknik invasif minimal belum menjadi arus utama. Pada saat itu, pengangkatan
mioma biasanya berarti pembedahan terbuka, laparotomi, dan rekomendasi utama
sebagian besar ginekolog untuk semua wanita kecuali yang jelas-jelas ingin
melahirkan anak di masa depan adalah histerektomi.
Dapat dimaklumi, kelemahan kateterisasi arteri di selangkangan jika
dibandingkan dengan laparotomi membuat pendekatan ini tampak sebagai alternatif
yang layak. [19]. Pengenalan teknik bedah invasif minimal yang tersebar luas
mengarah pada penilaian ulang realitas klinis embolisasi miom: nekrosis yang
diinduksi dengan nyeri, seringkali menyebabkan rawat inap yang tidak direncanakan,
pengecilan ukuran fibroid yang tidak terlalu bermakna, efek yang tidak jelas pada
melahirkan, dan kebutuhan selanjutnya untuk terapi bedah tambahan ( histerektomi
atau miomektomi) [20]. Lebih lanjut, paparan radiasi telah menjadi masalah bagi
banyak pasien, yang mungkin menjelaskan mengapa, setelah antusiasme awal,
pendekatan terapeutik ini telah kehilangan daya tariknya dalam beberapa tahun
terakhir.
Teknik baru yang baru-baru ini diterima secara luas adalah pengobatan fibroid
dengan frekuensi tinggi melalui USG, yang juga dikenal sebagai HIFU. Sebagai
pengobatan non-intervensi yang sama sekali tidak invasif, HIFU menggunakan
gelombang ultrasonik terfokus untuk menciptakan zona koagulasi termik di dalam
mioma, hal ini menyebabkan nekrosis dan penyusutan ukuran mioma. Ada dua
teknologi yang tersedia: pendekatan yang dipandu MRI yang lebih banyak digunakan
dan pendekatan yang dipandu ultrasound yang lebih canggih.
Pertanyaan di balik diskusi ilmiah tentang apakah HIFU adalah pengobatan yang
tepat untuk fibroid atau tidak lebih umum: Apakah ultrasonografi berenergi tinggi
terfokus memiliki potensi medis yang sebenarnya? Akankah itu menjadi “pisau” bagi
ahli bedah masa depan? Publikasi pengobatan HIFU untuk kanker prostat, kanker
payudara, dan berbagai tumor jinak atau ganas lainnya sudah ada [21, 22].
Ada sedikit pertanyaan bahwa dalam populasi pasien tertentu, yang pada
umumnya dianggap sekitar 10% dari semua pasien HIFU dapat bekerja. Ini akan
menyebabkan nekrosis dan (sebagian) penyusutan fibroid. Sama seperti embolisasi
mioma arteri, prosedur ini tidak sepenuhnya jinak: komplikasi utamanya adalah
cedera termal pada usus, kandung kemih, atau, paling umum, kulit di atasnya.
Namun, secara umum tingkat komplikasi sangat rendah. Salah satu kelemahannya
adalah waktu perawatan yang lama, membutuhkan pasien untuk tetap tidak bergerak
dalam posisi tertentu, kadang-kadang selama berjam-jam, dengan teknik yang
dipandu ultrasound membutuhkan waktu yang jauh lebih sedikit [23].
4. DISKUSI
Pengobatan miom modern telah berkembang selama lebih dari seratus tahun. Ini
melibatkan metode bedah tradisional yang telah diperbaiki melalui kemajuan teknologi
baru: miniamal invasif, yaitu miomektomi laparoskopi, perawatan medis baru, yang
mencerminkan pemahaman kita yang semakin meningkat tentang dasar-dasar biologi
molekuler fibroid serta pendekatan yang benar-benar baru seperti perawatan ultrasound.
Pertanyaan penting perlu dibahas pada tingkat yang sangat individual: gejala,
kesuburan, sikap umum, harapan, dan usia, membuat matriks keputusan multifaktorial.
Bukti yang tersedia, sebagaimana ditinjau oleh artikel ini, menjawab banyak pertanyaan
ilmiah tentang keefektifan, efek samping, hasil jangka panjang, dan kemungkinan
komplikasi.
Beberapa pilihan pengobatan telah dievaluasi secara lebih menyeluruh daripada
pengobatan miom, namun, tidak ada percobaan prospektif acak yang dapat menjawab
pertanyaan: Apa pengobatan terbaik? Pertanyaan ini hanya dapat dijawab sebagai bagian
dari proses pengambilan keputusan dokter bersama pasien. Salah satu aspek penting dari
proses ini adalah konseling yang memadai. Tabel 5 merangkum kaskade konseling yang
harus disajikan, didiskusikan, dan didokumentasikan, untuk memastikan bahwa semua
pilihan benar-benar disajikan kepada pasien
Literatur yang tersedia dengan jelas menjawab banyak pertanyaan. Apakah
prosedur invasif minimal aman? Di tangan seorang ahli bedah yang terampil, jawabannya
adalah "ya". Dapatkah intervensi non-bedah direkomendasikan? Ya, hal ini aman dan
cocok untuk pasien tertentu. Haruskah histerektomi total atau supraserviks? Salah satu
pendekatan dapat dipilih, sebagian besar tergantung pada preferensi pasien. Tidak ada
perbedaan sehubungan dengan fungsi seksual atau pengaruhnya pada dasar panggul yang
telah ditunjukkan [24-27]. Berapa batas ukuran atas untuk laparoskopi histerektomi? Itu
tergantung pada kesediaan ahli bedah untuk menyiksa dirinya dan tim bedahnya. Tidak
semua yang memungkinkan secara laparoskopi masuk akal untuk laparoskopi. Haruskah
salpingektomi selalu dilakukan selama histerektomi? Data prospektif kurang, tetapi
kebanyakan ahli bedah ginekologi akan memberikan nasihat yang mendukung
salpingektomi profilaksis [28]. Apakah operasi lebih aman dengan atau tanpa
 morcellation di dalam kantung? Di Amerika Serikat, di banyak lingkungan rumah sakit,
morcellation tanpa pelindung tidak lagi diperbolehkan. Apakah lebih aman perlu
ditampilkan di tahun-tahun mendatang. Adakah batas atas jumlah fbroid yang diangkat
dalam miomektomi laparoskopi? Kebanyakan ahli bedah akan mempertimbangkan
laparotomi bila lebih dari lima fbroid terlibat; Namun, keputusan akhir tergantung pada
preferensi ahli bedah, lokasi mioma, dan keinginan pasien untuk menghindari laparotomi
[29]. Teknik jahitan mana yang lebih unggul: ekstrakorporeal atau intrakorporeal. Itu
tergantung pada pilihan ahli bedah. Apakah injeksi intrauterin obat vasokonstriksi
diperlukan? Ada bukti berkualitas rendah untuk manfaatnya [30] tetapi sebagian besar
ahli bedah berpengalaman akan menggunakannya. Haruskah arteri uterina dipotong
secara rutin dalam miomektomi laparoskopi? Pemotongan arteri uterina membutuhkan
keterampilan teknis yang cukup terampil. Ketika perdarahan serius terjadi, itu dapat
membuat miomektomi laparoskopi ekstensif laparoskopi menjadi harus dilakukan [31].
Haruskah pasien diobati dengan analog Gn-RH sebelum miomektomi histeroskopi?
Idealnya, visualisasi harus optimal selama prosedur intracavitary; artinya, tidak ada
lapisan endometrium yang menghalangi pandangan ahli bedah. GnRH-analogs dapat
membantu [32]. Singkatnya, banyak cara mengarah ke Roma sejauh menyangkut
perawatan mioma dan pembedahan tetap merupakan jalan tol yang paling efektif dan
pasti.

5. KESIMPULAN
Saat ini, pilihan yang tersedia untuk pengobatan miom yang efektif, mulai dari
pendekatan yang paling konservatif hingga pendekatan yang paling invasif: pengobatan
simtomatik dengan pil kontrasepsi oral atau IUD yang melepaskan levonorgestrel,
pengobatan ulipristal asetat, HIFU, embolisasi mioma, miomektomi bedah (histeroskopi,
laparoskopi) dan histerektomi. Faktor yang berbeda akan mempengaruhi pilihan pasien:
preferensi pribadi, usia, keinginan untuk melahirkan di masa depan dan kesuburan, gejala
individu, dan ketersediaan medis lokal dari pendekatan pengobatan yang berbeda. Karena
situasi klinis yang sangat heterogen, uji coba acak prospektif jarang mencerminkan
keputusan dokter-pasien secara individu. Pada titik ini, tidak ada pengobatan superior
yang dapat ditentukan. Namun, semua pilihan pengobatan yang termasuk dalam tinjauan
ini telah membuktikan keamanan dan keefektifannya dan harus didiskusikan dengan
pasien, tergantung pada ketersediaannya.

1 Pil kontrasepsi oral (kontrol gejala nyeri / perdarahan)

2 Levonorgestrel-intrauterine device (IUD) (kontrol gejala nyeri /
perdarahan)
3 Perawatan ulipristal asetat
4 Embolisasi miom oleh radiologi intervensi (nekrosis dan penyusutan
miom iskemik yang diinduksi)
5 Perawatan ultrasonografi frekuensi tinggi (nekrosis mioma termik
terinduksi dan penyusutan)
6 Miomektomi histeroskopi
7 Laparoskopi / miomektomi terbuka dan rekonstruksi uterus
8 Histerektomi laparoskopi / terbuka / vagina
Tabel 1: Pilihan pengobatan untuk mioma uterus

Tabel 2: Hasil publikasi kata kunci spesifik penyakit yang berbeda.

Tabel 3: Hasil publikasi dari kata kunci spesifik prosedur yang berbeda.
1 Should hysterectomy be total or supracervical?
2 Berapa batas ukuran atas untuk histerektomi laparoskopi?
3 Haruskah salpingektomi selalu dilakukan selama histerektomi?
4 Apakah operasi lebih aman dengan atau tanpa morcellation di dalam
tas?
5 Adakah batas atas jumlah fbroid pada miomektomi laparoskopi?
6 Teknik jahitan mana yang lebih unggul: ekstrakorporeal atau
intrakorporeal?
7 Apakah injeksi intrauterin obat vasokonstriksi diperlukan?
8 Apakah arteri uterina harus dipotong secara rutin dalam miomektomi
laparoskopi?
9 Haruskah pasien diobati dengan analog Gn-RH sebelum miomektomi
histeroskopi?
Tabel 4: Pertanyaan bedah penting

1 Diagnostic evaluation: rule out submucous fibroid or nonmyoma

diagnosis
2 Do nothing: watchful waiting
3 Hanya obati gejala: perdarahan, nyeri
4 Pengobatan hormonal: pil kontrasepsi oral, fokus pada perdarahan
5 Pengobatan hormonal: ulipristal asetat
6 Embolisasi fibroid: radiologi
7 Pengobatan HIFU: radiologi
8 Evaluasi laparoskopi dan perawatan bedah
9 Evaluasi laparoskopi dan histerektomi
Tabel 5: Pilihan pengobatan, kaskade konseling mioma