Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

4 TRAUMA TORAK

Cedera toraks sering terjadi pada pasien politrauma dan dapat mengancam jiwa, terutama jika tidak
segera diidentifikasi dan diobati selama survei primer.
 Bab 4 OutLine
tujuan

pengantar

SURVEI PRIMER: PENYAKIT YANG MENGANCAM HIDUP

• Masalah Airway
• Masalah Pernapasan
• Masalah Sirkulasi

survei kedua
• Cedera yang Berpotensi Mengancam Jiwa
• Manifestasi Cedera Dada Lainnya

kerja tim

ringkasan bab

bibliografi

TUJUAN

Setelah membaca bab ini dan memahami komponen
pengetahuan dari kursus penyedia ATLS, Anda akan dapat:
1. Identifikasi dan jelaskan pengobatan cedera yang
mengancam jiwa berikut selama survei primer:
obstruksi jalan napas, cedera pohon trakeobronkial,
tension pneumotoraks, pneumotoraks terbuka,
hemotoraks masif, dan tamponade jantung.
2. Identifikasi dan jelaskan pengobatan cedera yang
berpotensi mengancam jiwa berikut selama:
survei sekunder: pneumotoraks sederhana,
hemotoraks, flail chest, memar paru, cedera
jantung tumpul, gangguan aorta traumatis,
cedera diafragma traumatis, dan ruptur esofagus
tumpul.
3. Jelaskan pentingnya dan pengobatan emfisema
subkutan, cedera remuk dada, dan patah tulang
dada, rusuk, dan klavikula.

nnBBAACCKKTTOOTTAABLLEEOOFFCCONNTTEENTTSS 63
64 BAB 4 n Trauma Toraks
T
trauma horacic isasi penyebab kematian yang
signifikan; kenyataannya, banyak pasien dengan
trauma toraks meninggal setelah sampai di rumah
sakit. Namun, banyak dari kematian ini dapat dicegah
dengan diagnosis dan pengobatan yang tepat. Kurang
dari 10% cedera dada tumpul dan hanya 15% hingga 30%
cedera dada tembus yang memerlukan intervensi
operatif. Sebagian besar pasien yang mengalami trauma
toraks dapat diobati dengan prosedur teknis dalam
kemampuan dokter yang terlatih dalam ATLS. Banyak
prinsip yang diuraikan dalam bab ini juga berlaku untuk
cedera toraks iatrogenik, seperti hemotoraks atau
pneumotoraks dari penempatan garis sentral dan cedera
esofagus selama endoskopi.
Konsekuensi fisiologis dari trauma toraks adalah
hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis. Kontusio, hematoma,
dan kolaps alveolar, atau perubahan dalam hubungan
tekanan intratoraks (misalnya, tension pneumotoraks dan
pneumotoraks terbuka) menyebabkan hipoksia dan
menyebabkan asidosis metabolik. Hiperkarbia
menyebabkan asidosis respiratorik dan paling sering
mengikuti ventilasi yang tidak adekuat yang disebabkan
oleh perubahan hubungan tekanan intratorakal dan
penurunan tingkat kesadaran.
Penilaian awal dan pengobatan pasien dengan
trauma toraks terdiri dari survei primer dengan
resusitasi fungsi vital, survei sekunder rinci, dan
perawatan definitif. Karena hipoksia adalah
konsekuensi paling serius dari cedera dada, tujuan
intervensi dini adalah untuk mencegah atau
memperbaiki hipoksia.
Cedera yang merupakan ancaman langsung terhadap
kehidupan ditangani secepat dan sesederhana mungkin.
Sebagian besar cedera dada yang mengancam jiwa dapat
diobati dengan kontrol jalan napas atau dekompresi dada
dengan jarum, jari, atau tabung. Survei sekunder dipengaruhi
oleh riwayat cedera dan indeks kecurigaan yang tinggi untuk
cedera tertentu.
survei utama:
luka-luka yang mengancam kehidupan
Seperti pada semua pasien trauma, survei utama pasien
dengan cedera toraks dimulai dengan jalan napas, diikuti
dengan pernapasan dan kemudian sirkulasi.
Masalah utama harus diperbaiki saat diidentifikasi.
masalah jalan napas
Sangat penting untuk mengenali dan mengatasi cedera utama
yang mempengaruhi jalan napas selama survei primer.
n KEMBALI JUMLAH ISI
Obstruksi jalan napas
Obstruksi jalan napas terjadi akibat pembengkakan,
perdarahan, atau muntah yang disedot ke dalam jalan
napas, mengganggu pertukaran gas. Beberapa
mekanisme cedera dapat menghasilkan jenis masalah
ini. Cedera laring dapat menyertai trauma dada besar
atau akibat pukulan langsung ke leher atau penahan
bahu yang salah tempat di leher. Dislokasi posterior
kepala klavikula kadang-kadang menyebabkan
obstruksi jalan napas. Atau, trauma tembus yang
melibatkan leher atau dada dapat mengakibatkan
cedera dan perdarahan, yang menghasilkan obstruksi.
Meskipun presentasi klinis kadang-kadang tidak
kentara, obstruksi jalan napas akut akibat trauma
laring merupakan cedera yang mengancam jiwa. (Lihat
Bab 2: Manajemen Airway dan Ventilasi.)
Selama survei primer, cari bukti kelaparan udara,
seperti retraksi otot interkostal dan supraklavikula.
Inspeksi orofaring terhadap obstruksi benda asing.
Dengarkan pergerakan udara di hidung, mulut, dan
bidang paru-paru pasien. Dengarkan bukti obstruksi
jalan napas atas parsial (stridor) atau perubahan nyata
pada kualitas suara yang diharapkan pada pasien yang
mampu berbicara. Rasakan adanya krepitasi pada
leher anterior.
Pasien dengan obstruksi jalan napas dapat diobati
dengan pembersihan darah atau muntahan dari jalan
napas dengan suction. Manuver ini seringkali hanya
sementara, dan penempatan jalan napas definitif
diperlukan. Palpasi adanya defek pada regio sendi
sternoklavikularis. Kurangi dislokasi posterior atau
fraktur klavikula dengan memperpanjang bahu pasien
atau menggenggam klavikula dengan klem handuk
tembus, yang dapat meringankan obstruksi.
Pengurangan biasanya stabil ketika pasien tetap dalam
posisi terlentang.
Cedera Pohon Trakeobronkial
Cedera pada trakea atau bronkus utama adalah kondisi
yang tidak biasa tetapi berpotensi fatal. Mayoritas cedera
pohon trakeobronkial terjadi dalam 1 inci (2,54 cm) dari
carina. Cedera ini bisa parah, dan sebagian besar pasien
meninggal di tempat kejadian. Mereka yang mencapai
rumah sakit hidup memiliki tingkat kematian yang tinggi
dari cedera terkait, jalan napas yang tidak memadai, atau
pengembangan pneumotoraks ketegangan atau
pneumoperikardium ketegangan.
Deselerasi cepat setelah trauma tumpul menghasilkan
cedera di mana titik perlekatan bertemu dengan area
mobilitas. Cedera ledakan biasanya menghasilkan cedera
parah pada antarmuka udara-cairan. Trauma tembus
menghasilkan cedera melalui laserasi langsung, robek,
 SURVEI UTAMA: CEDERA YANG MENGANCAM HIDUP
atau transfer cedera kinetik dengan kavitasi. Intubasi
berpotensi menyebabkan atau memperburuk cedera pada
trakea atau bronkus proksimal.
Pasien biasanya datang dengan hemoptisis, emfisema
subkutan serviks, tension pneumotoraks, dan/atau sianosis.
Ekspansi paru yang tidak sempurna dan kebocoran udara
besar yang berlanjut setelah pemasangan selang dada
menunjukkan adanya cedera trakeobronkial, dan penempatan
lebih dari satu selang dada mungkin diperlukan untuk
mengatasi kebocoran udara yang signifikan. (LihatAnimasi
Chest Tube di aplikasi seluler MyATLS.) Bronkoskopi
menegaskan diagnosis. Jika cedera trakeobronkial dicurigai,
dapatkan konsultasi bedah segera.
Perawatan segera mungkin memerlukan
penempatan jalan napas definitif. Intubasi pasien
dengan cedera trakeobronkial seringkali sulit karena
distorsi anatomi dari hematoma paratrakeal, terkait
cedera orofaringeal, dan/atau cedera trakeobronkial itu
sendiri. Keahlian jalan napas tingkat lanjut, seperti
penempatan pipa endotrakeal berbantuan serat optik
melewati tempat robekan atau intubasi selektif pada
bronkus yang tidak terkena, mungkin diperlukan. Untuk
pasien tersebut, intervensi operasi segera
diindikasikan. Pada pasien yang lebih stabil, terapi
operatif pada cedera trakeobronkial dapat ditunda
sampai inflamasi akut dan edema teratasi.
Paru-paru kolaps
Pneumotoraks
Mediastinum
menggeser
vena Jantung
cava
n KEMBALI JUMLAH ISI
65
kerah serviks; dalam hal ini, secara aktif membatasi
gerakan serviks dengan memegang kepala pasien saat
kerah dilonggarkan. Lihatlah dinding dada untuk
menilai gerakan dan menentukan apakah itu sama. Kaji
keadekuatan pernafasan. Dengarkan dada untuk
mengevaluasi suara napas yang sama dan
mengidentifikasi suara tambahan yang mungkin
mengindikasikan efusi atau memar. Palpasi untuk
menentukan apakah ada area nyeri tekan, krepitasi,
atau defek. Tanda-tanda cedera dada dan/atau hipoksia
yang signifikan, namun seringkali tidak kentara,
termasuk peningkatan frekuensi pernapasan dan
perubahan pola pernapasan pasien, yang sering
dimanifestasikan oleh pernapasan yang semakin
dangkal. Ingat bahwa sianosis adalah tanda akhir
hipoksia pada pasien trauma dan mungkin sulit untuk
melihat kulit yang berpigmen gelap;
Tensionpneumothorax, openpneumothorax (luka dada
mengisap), dan hemotoraks masif adalah cedera dada
utama yang mempengaruhi pernapasan. Sangat penting
bagi dokter untuk mengenali dan mengelola cedera ini
selama survei primer.
Ketegangan Pneumotoraks
thorax berkembang ketika "satu arah rs
dari paru-paru melalui dada ir dipaksa ke
dalam rongga pleura dengan
e, akhirnya runtuh tinum yang terkena
dipindahkan ke enous return yang
berlawanan dan menekan ock (sering
diklasifikasikan sebagai obstruktif
RE 4-1 Pneumotoraks Ketegangan. Kebocoran ir satu
arah terjadi dari paru-paru atau melalui semua, dan
udara dipaksa masuk ke rongga dada, akhirnya
meruntuhkan paru-paru yang terkena.
66 BAB 4 n Trauma Toraks

syok) hasil dari penurunan aliran balik vena yang nyata,

menyebabkan penurunan curah jantung.
Penyebab paling umum dari tension pneumotoraks
ismekanik ventilasi tekanan positif pada pasien rawat inap
dengan cedera pleura viseral. Tension pneumotoraks juga
dapat mempersulit pneumotoraks sederhana setelah trauma
dada tembus atau tumpul di mana cedera parenkim paru
gagal untuk menutup, atau setelah upaya pemasangan
kateter vena subklavia atau vena jugularis internal. Kadang-
kadang, defek traumatis pada dinding dada menyebabkan
tension pneumotoraks ketika balutan oklusif diamankan pada
keempat sisinya atau defek itu sendiri merupakan mekanisme
katup penutup. Jarang, tensionpneumothorax terjadi dari
fraktur tulang belakang toraks yang bergeser secara
mencolok.Tension pneumothorax adalah diagnosis klinis
yang mencerminkan udara di bawah tekanan di ruang pleura n GAMBAR 4-2 Dekompresi Jari. Tension pneumothorax dapat
yang terkena. Jangan menunda pengobatan untuk dikelola awalnya dengan menerapkan teknik dekompresi jari secara
mendapatkan konfirmasi radiologis. cepat.

Pasien yang bernapas secara spontan sering

bermanifestasi takipnea ekstrim dan kelaparan
udara, sedangkan pasien yang berventilasi mekanik
kolaps hemodinamik. Tension pneumothorax
ditandai dengan beberapa atau semua tanda dan
gejala berikut:
• Sakit dada
• Kelaparan udara
• Takipnea
• Gangguan pernapasan
• Takikardia
• Hipotensi
• Deviasi trakea menjauhi sisi cedera
• Tidak adanya suara nafas unilateral
• Hemitoraks meninggi tanpa gerakan
pernapasan
• Distensi vena leher
• Sianosis (manifestasi terlambat)
Penilaian kinerja pernapasan, seperti dijelaskan di atas.
Nada hiperresonan pada perkusi, deviasi trakea, distensi
vena leher, dan tidak adanya suara napas merupakan
tanda-tanda tension pneumotoraks. Saturasi arteri harus
dinilai dengan menggunakan pulse oximeter dan akan
menurun bila ada tension pneumotoraks. Bila USG
tersedia, tension pneumotoraks dapat didiagnosis dengan
menggunakan pemeriksaan FAST (eFAST) yang diperluas.
Tensionpneumothorax memerlukan dekompresi segera
dan dapat dikelola awalnya dengan memasukkan secara
cepat kateter over-the-jarum besar ke dalam
ruang pleura. Karena ketebalan dinding dada yang
bervariasi, kateter yang tertekuk, dan komplikasi teknis
atau anatomi lainnya, dekompresi jarum mungkin tidak
berhasil. Dalam hal ini, torakostomi jari adalah
pendekatan alternatif (n GAMBAR 4-2; lihat jugaLampiran G:
Keterampilan Pernapasan.)
Ketebalan dinding dada mempengaruhi
kemungkinan keberhasilan dekompresi jarum. Bukti
menunjukkan bahwa kateter 5 cm di atas jarum akan
mencapai rongga pleura> 50% dari waktu, sedangkan
kateter jarum 8 cm akan mencapai ruang pleura> 90%
dari waktu. Penelitian juga menunjukkan bahwa
penempatan kateter overthe-needle di lapangan ke
dinding dada anterior oleh paramedis terlalu medial
pada 44% pasien. Bukti baru-baru ini mendukung
penempatan kateter besar dengan jarum di sela
kelima, sedikit di depan garis idaxillary. Namun,
bahkan dengan kateter jarum dengan ukuran yang
sesuai, manuver tidak akan selalu berhasil.
Dekompresi jarum yang berhasil mengubah tension
pneumotoraks menjadi pneumotoraks sederhana.
Namun, ada kemungkinan pneumotoraks berikutnya
sebagai akibat dari manuver, sehingga penilaian ulang
pasien diperlukan. Tabung thoracostomy adalah wajib
setelah jarum atau jari dekompresi dada.
Pneumotoraks Terbuka
Cedera besar pada dinding dada yang tetap terbuka dapat
mengakibatkan pneumotoraks terbuka, yang juga dikenal
sebagai luka dada pengisap.nGAMBAR 4-3). Keseimbangan
antara tekanan intratoraks dan tekanan atmosfer segera
terjadi. Karena udara cenderung mengikuti jalan yang
paling sedikit hambatannya, bila lubang di dinding dada
kira-kira dua pertiga diameter trakea.

n KEMBALI JUMLAH ISI

 CEDERA ULANG ULANG 67

Paru-paru kolaps

Pneumotoraks

Mengisap
luka dada RE 4-3 Pneumotoraks terbuka. Besar
dari dinding dada yang tetap terbuka
dapat pneumotoraks terbuka, atau suara
isap.

Udara

atau lebih besar, udara secara istimewa melewati defek

dinding dada pada setiap inspirasi. Ventilasi yang efektif
dengan demikian terganggu, menyebabkan hipoksia dan
hiperkarbia. Pneumotoraks terbuka umumnya ditemukan
dan dirawat di tempat kejadian oleh personel pra-rumah
sakit. Tanda dan gejala klinis adalah nyeri, kesulitan bernapas,
takipnea, penurunan suara napas pada sisi yang terkena, dan
pergerakan udara yang bising melalui cedera dinding dada.
Untuk penanganan awal pneumotoraks terbuka, segera
tutup defek dengan balutan steril yang cukup besar untuk
menutupi tepi luka. Pembalut oklusif (misalnya bungkus
plastik atau petrolatum kasa) dapat digunakan sebagai
tindakan sementara untuk memungkinkan penilaian cepat
untuk melanjutkan. Rekatkan dengan amanhanya tiga sisi
untuk memberikan efek flutter-valve (nGAMBAR 4-4). Saat
n GAMBAR 4-4 Dressing untuk Pengobatan Pneumotoraks Terbuka.
pasien menarik napas, pembalut menutup luka, mencegah
Segera tutup defek dengan dressing oklusif steril yang cukup besar
masuknya udara. Selama pernafasan, ujung balutan yang
untuk menutupi tepi luka. Rekatkan dengan aman di tiga sisi
terbuka memungkinkan udara keluar dari rongga pleura.
untuk memberikan efek flutter-valve.
Merekatkan keempat tepi balutan dapat menyebabkan udara
menumpuk di rongga dada, mengakibatkan tension
pneumotoraks kecuali selang dada dipasang. Tempatkan
selang dada jauh dari luka sesegera mungkin. Penutupan luka
batu sandungan pencegahan
bedah definitif selanjutnya sering diperlukan. (LihatLampiran
Ketegangan • Pastikan dressing oklusif
G: Keterampilan Pernapasan.)
pneumotoraks diamankan hanya pada tiga
berkembang setelah menempatkan sisi.
berpakaian terbuka
Hemotoraks masif • Rawat pneumotoraks dengan
luka dada. memasang selang dada
melalui kulit yang utuh.
Akumulasi >1500ml darah di satu sisi
dadadenganhemothorax besar dapat secara signifikan

n KEMBALI JUMLAH ISI

68 BAB 4 n Trauma Toraks
kompromi upaya pernapasan dengan mengompresi
paru-paru dan mencegah oksigenasi dan ventilasi yang
memadai. Pasang selang dada untuk meningkatkan
ventilasi dan oksigenasi, meminta konsultasi bedah
darurat, dan memulai resusitasi yang sesuai.
Akumulasi darah akut yang masif menghasilkan
hipotensi dan syok dan akan dibahas lebih lanjut pada
bagian di bawah ini.
n TABEL 4-1 menguraikan presentasi yang berbeda dari
tension pneumotoraks dan hemotoraks masif.
masalah sirkulasi
Cedera dada utama yang mempengaruhi sirkulasi
dan harus dikenali dan ditangani selama survei
primer adalah hemotoraks masif, tamponade
jantung, dan henti sirkulasi traumatis.
Pulseless electrical activity (PEA) dimanifestasikan
oleh elektrokardiogram (EKG) yang menunjukkan ritme
saat pasien tidak memiliki denyut nadi yang dapat
diidentifikasi. Disritmia ini dapat hadir dengan
tamponade jantung, tension pneumotoraks, atau
hipovolemia berat. Cedera tumpul yang parah dapat
menyebabkan ruptur tumpul atrium atau ventrikel,
dan satu-satunya manifestasi mungkin adalah henti
PEA. Penyebab lain henti PEA termasuk hipovolemia,
hipoksia, ion hidrogen (asidosis), hipokalemia/
hiperkalemia, hipoglikemia, hipotermia, toksin,
tamponade jantung, tension pneumotoraks, dan
trombosis (koroner atau paru).
Inspeksi kulit terhadap bintik-bintik, sianosis, dan pucat.
Pembuluh darah leher harus dinilai untuk distensi, meskipun
mungkin tidak pada pasien rawat inap dengan hipovolemia
bersamaan. Dengarkan keteraturan dan kualitas detak
jantung. Kaji nadi sentral untuk kualitas, kecepatan, dan
keteraturan. Pasien rawat inap dengan hipovolemia, denyut
distal mungkin tidak ada karena penurunan volume. Palpasi
kulit untuk menilai suhunya dan tentukan apakah kulit kering
atau berkeringat.
tabel 4-1 membedakan tension pneumotoraks dan hemotoraks masif
NAPAS
KONDISI SUARA KETUK
Ketegangan Dikurangi atau hiperresonan
pneumotoraks tidak hadir
Besar sekali berkurang Membosankan
hematotoraks
n KEMBALI JUMLAH ISI
Ukur tekanan darah dan tekanan nadi, dan pantau
pasien dengan elektrokardiografi dan oksimetri
nadi. Pasien dengan cedera dada tumpul berada
pada risiko disfungsi miokard, yang meningkat
dengan adanya hipoksia dan asidosis. Disritmia
harus dikelola sesuai dengan protokol standar.
Hemotoraks masif
Hemotoraks masif terjadi akibat akumulasi cepat lebih
dari 1500mL darah atau sepertiga atau lebih volume
darah pasien di rongga dada.n GAMBAR 4-5). Hal ini
paling sering disebabkan oleh luka tembus yang
mengganggu pembuluh darah sistemik atau hilus,
meskipun hemothorax masif juga dapat terjadi akibat
trauma tumpul.
Pada pasien dengan hemotoraks masif, vena leher
mungkin datar karena hipovolemia berat, atau
mungkin distensi jika terkait dengan tension
pneumotoraks. Jarang sekali efek mekanis dari
darah intratoraks yang masif menggeser
mediastinum cukup untuk menyebabkan distensi
vena leher. Hemotoraks masif disarankan ketika
syok dikaitkan dengan tidak adanya suara napas
atau redupnya perkusi pada satu sisi dada.
Hemotoraks masif awalnya dikelola dengan
mengembalikan volume darah secara bersamaan
dan dekompresi rongga dada. Pasang jalur
intravena kaliber besar, infus kristaloid, dan mulai
transfusi darah yang tidak cocok atau tipe spesifik
sesegera mungkin. Bila perlu, darah dari selang
dada dapat dikumpulkan dalam alat yang cocok
untuk autotransfusi. Selang dada tunggal (28-32
French) dimasukkan, biasanya di ruang interkostal
kelima, tepat di depan garis aksila, dan pemulihan
volume yang cepat berlanjut saat dekompresi
rongga dada selesai. Kembalinya segera 1500 mL
atau lebih darah umumnya menunjukkan perlunya
torakotomi mendesak.
TANDA FISIK
TRAKEA DADA
POSISI urat leher PERGERAKAN
menyimpang jauh Buncit diperluas
tidak bergerak
Garis tengah Runtuh Seluler

Paru-paru kolaps sebagian
Pleura parietal
Pleura viseralis
darah masuk
ruang pleura
Pasien yang memiliki keluaran awal kurang dari 1500 mL
cairan, tetapi terus berdarah, mungkin juga memerlukan
torakotomi. Keputusan ini didasarkan pada tingkat
kehilangan darah yang berkelanjutan (200mL/jam selama 2
sampai 4 jam), serta status fisiologis pasien dan apakah dada
telah dikosongkan sepenuhnya dari darah. Sekali lagi,
kebutuhan transfusi darah yang terus-menerus merupakan
indikasi untuk torakotomi. Selama resusitasi pasien, volume
darah yang awalnya dikeluarkan dari selang dada dan laju
kehilangan darah yang berkelanjutan harus diperhitungkan
dalam resusitasi yang diperlukan. Warna darah (menunjukkan
sumber arteri atau vena) merupakan indikator yang buruk
tentang perlunya torakotomi.
Luka tembus dada anterior medial ke garis puting
dan luka posterior medial ke skapula ("kotak"
mediastinum) harus mengingatkan praktisi tentang
kemungkinan kebutuhan torakotomi karena potensi
kerusakan pada pembuluh darah besar, struktur hilus,
dan jantung, dengan potensi terkait untuk tamponade
jantung. Jangan melakukan torakotomi kecuali jika ada
ahli bedah yang memiliki kualifikasi pelatihan dan
pengalaman.
Tamponade Jantung
Tamponade jantung adalah kompresi jantung oleh akumulasi
cairan di kantung perikardial. Hal ini menyebabkan
penurunan curah jantung karena penurunan aliran masuk ke
jantung. Kantung perikardial manusia adalah struktur fibrosa
tetap, dan jumlah darah yang relatif kecil dapat membatasi
aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung.
Tamponade jantung paling sering terjadi akibat cedera
tembus, meskipun cedera tumpul juga dapat menyebabkan
perikardium terisi dengan
n KEMBALI JUMLAH ISI
CEDERA YANG MENGANCAM FE 69
URE 4-5 Hemotoraks masif. Kondisi ini dari
akumulasi cepat lebih dari L darah atau
sepertiga atau lebih volume darah t di
rongga dada.
darah dari jantung, pembuluh darah besar, atau pembuluh darah
epikardial (n GAMBAR 4-6).
Tamponade jantung berkembang perlahan, memungkinkan
evaluasi yang kurang mendesak, atau cepat, membutuhkan
diagnosis dan pengobatan yang cepat. Trias klinis klasik dari
bunyi jantung yang teredam, hipotensi, dan distensi vena
tidak ditemukan secara seragam dengan tamponade jantung.
Nada jantung yang teredam sulit untuk dinilai di ruang
resusitasi yang bising, dan vena leher yang distensi mungkin
tidak ada karena hipovolemia. Tanda Kussmaul (yaitu,
peningkatan tekanan vena dengan inspirasi saat bernapas
spontan) adalah kelainan tekanan vena paradoksikal sejati
yang berhubungan dengan tamponade. PEA menunjukkan
tamponade jantung tetapi dapat memiliki penyebab lain,
seperti yang dijelaskan sebelumnya.
Tensionpneumothorax, terutama pada sisi kiri, dapat
menyerupai tamponade jantung. Karena kesamaan
tanda-tandanya, tension pneumotoraks pada awalnya
dapat dikacaukan dengan tamponade jantung. Adanya
hiperresonansi pada perkusi menunjukkan tension
pneumotoraks, sedangkan adanya suara napas
bilateral menunjukkan tamponade jantung.
Penilaian terfokus dengan sonografi untuk trauma (FAST)
adalah metode pencitraan jantung dan perikardium yang
cepat dan akurat yang dapat secara efektif mengidentifikasi
tamponade jantung.
FAST adalah 90-95% akurat dalam mengidentifikasi keberadaan
cairan perikardial untuk operator berpengalaman (lihat
Video CEPAT di aplikasi seluler MyATLS). Hemotoraks
bersamaan dapat menjelaskan hasil positif palsu dan
negatif palsu. Ingatlah bahwa tamponade dapat
berkembang kapan saja selama fase resusitasi, dan
pemeriksaan CEPAT ulang mungkin diperlukan. Penyedia
yang berpengalaman dalam ultrasonografi mungkin juga
dapat menilai disfungsi miokard dan pengisian ventrikel.
70 BAB 4 n Trauma Toraks
kantung jantung
A B
n GAMBAR 4-6 Tamponade Jantung. A.jantung biasa. B. Tamponade jantung dapat terjadi akibat luka tembus atau tumpul yang menyebabkan perikardium terisi
dengan darah dari jantung, pembuluh darah besar, atau pembuluh darah perikardial. C. Gambar USG menunjukkan tamponade jantung.
Metode tambahan untuk mendiagnosis tamponade
jantung termasuk ekokardiografi dan/atau jendela
perikardial, yang mungkin sangat berguna jika FAST tidak
tersedia atau samar-samar.
Ketika cairan perikardial atau tamponade didiagnosis,
torakotomi darurat atau sternotomi harus dilakukan oleh ahli
bedah yang berkualifikasi sesegera mungkin. Pemberian
cairan intravena akan meningkatkan tekanan vena pasien dan
meningkatkan curah jantung sementara saat persiapan
dilakukan untuk pembedahan. Jika intervensi bedah tidak
memungkinkan, perikardiosentesis dapat menjadi terapi,
tetapi itu bukan merupakan pengobatan definitif untuk
tamponade jantung. Ketika perikardiosentesis subxiphoid
digunakan sebagai manuver sementara, penggunaan
kateter besar, over-theedle atau teknik Seldinger untuk
penyisipan kateter fleksibel sangat ideal, tetapi prioritas
mendesak adalah aspirasi darah dari kantung perikardial.
Karena komplikasi yang umum dengan teknik penyisipan
buta, perikardiosentesis harus mewakili tindakan
penyelamatan nyawa dari upaya terakhir dalam pengaturan
di mana tidak ada ahli bedah yang memenuhi syarat tersedia
untuk melakukan torakotomi atau sternotomi. Bimbingan
ultrasound dapat memfasilitasi penyisipan yang akurat dari
kateter besar yang ditusuk jarum ke dalam ruang perikardial.
Penangkapan Sirkulasi Traumatik
Pasien trauma yang tidak sadar dan tidak memiliki
denyut nadi, termasuk PEA (seperti yang diamati
pada hipovolemia ekstrim), fibrilasi ventrikel, dan
asistol (henti jantung sejati) dianggap mengalami
henti sirkulasi. Penyebab henti sirkulasi traumatis
termasuk hipoksia berat, tension pneumotoraks,
hipovolemia berat, tamponade jantung, herniasi
jantung, dan kontusio miokard parah. Sebuah kon-
n KEMBALI JUMLAH ISI
C
sideration adalah bahwa peristiwa jantung mungkin telah mendahului
peristiwa traumatis.
Henti sirkulasi didiagnosis berdasarkan temuan klinis
(tidak sadar dan tidak ada denyut nadi) dan memerlukan
tindakan segera. Setiap detik penting, dan tidak boleh ada
penundaan untuk pemantauan EKG atau ekokardiografi.
Bukti terbaru menunjukkan bahwa beberapa pasien
dengan henti sirkulasi traumatis dapat bertahan hidup
(1,9%) jika resusitasi jantung paru (RJP) tertutup dan
resusitasi yang tepat dilakukan. Incenters mahir dengan
torakotomi resusitasi, kelangsungan hidup 10% dan lebih
tinggi telah dilaporkan dengan henti sirkulasi setelah
trauma tembus dan tumpul.
Mulai CPR tertutup secara bersamaan dengan
manajemen ABC. Amankan jalan napas definitif
dengan intubasi orotrakeal (tanpa induksi urutan
cepat). Ventilasi mekanik dengan oksigen 100%.
Untuk mengurangi potensi tensionpneumothorax,
lakukan torakostomi jari atau tabung bilateral. Tidak
diperlukan anestesi lokal, karena pasien tidak sadar.
Pantau EKG dan saturasi oksigen secara terus
menerus, dan mulai resusitasi cairan secara cepat
melalui jalur IV lubang besar atau jarum
intraosseous. Berikan epinefrin (1 mg) dan, jika ada
fibrilasi ventrikel, obati sesuai dengan protokol
Advanced Cardiac Life Support (ACLS).
Menurut kebijakan lokal dan ketersediaan tim bedah
yang ahli dalam memperbaiki cedera tersebut,
torakotomi resusitasi mungkin diperlukan jika tidak
ada kembalinya sirkulasi spontan (ROSC). Jika tidak ada
ahli bedah yang tersedia untuk melakukan torakotomi
dan tamponade jantung telah didiagnosis atau sangat
dicurigai, perikardiosentesis jarum dekompresi dapat
dilakukan, sebaiknya di bawah bimbingan ultrasound.
n GAMBAR 4-7 menyajikan suatu algoritma untuk manajemen dari
henti peredaran darah traumatis.
 SURVEI UTAMA: CEDERA YANG MENGANCAM HIDUP 71

n GAMBAR 4-7 Algoritma untuk manajemen henti peredaran darah traumatis. ECM = pijat jantung luar; OTI = intubasi orotrakeal; IVL =
jalur intravena; IOL = garis intraoseus.

n KEMBALI JUMLAH ISI

72 BAB 4 n Trauma Toraks

• Pneumotoraks sederhana
survei kedua
• Hemotoraks
Survei sekunder pasien dengan trauma toraks • Dada goyang
melibatkan pemeriksaan fisik mendalam lebih lanjut,
• Memar paru
pemantauan EKG dan oksimetri nadi yang
berkelanjutan, pengukuran gas darah arteri (ABG), • Cedera jantung tumpul
rontgen dada tegak pada pasien tanpa kecurigaan • Disrupsi aorta traumatis
ketidakstabilan tulang belakang, dan pemindaian
tomografi terkomputasi dada (CT scan) pada pasien • Cedera diafragma traumatis
tertentu. pasien dengan dugaan cedera aorta atau • Ruptur esofagus tumpul
tulang belakang. Selain ekspansi paru dan adanya
cairan, film dada harus ditinjau untuk pelebaran
mediastinum, pergeseran garis tengah, dan hilangnya Pneumotoraks Sederhana
detail anatomi. Fraktur iga multipel dan fraktur iga
pertama atau kedua menunjukkan bahwa kekuatan Pneumotoraks terjadi akibat udara yang memasuki
yang signifikan diberikan ke dada dan jaringan di ruang potensial antara pleura viseral dan parietal.n
bawahnya. Extended FAST (eFAST) telah digunakan GAMBAR 4-8). Toraks biasanya terisi penuh oleh paru-
untuk mendeteksi pneumotoraks dan hemothoraks. paru, yang melekat pada dinding dada oleh
Namun, cedera lain yang berpotensi mengancam jiwa tegangan permukaan antara permukaan pleura.
tidak dapat divisualisasikan dengan baik melalui USG, Udara di rongga pleura mengganggu gaya kohesif
Lampiran G: Keterampilan Pernapasan). antara pleura viseral dan parietal, sehingga paru-
paru kolaps. Defek ventilasi-perfusi terjadi karena
darah yang mengalir ke area yang tidak berventilasi
cedera yang berpotensi mengancam nyawa tidak teroksigenasi.
Baik trauma tembus maupun nonpenetrasi dapat
Tidak seperti kondisi yang mengancam jiwa yang dikenali menyebabkan cedera ini. Laserasi paru dengan kebocoran
selama survei primer, cedera yang berpotensi mematikan udara merupakan penyebab tersering pneumotoraks akibat
lainnya seringkali tidak terlihat pada pemeriksaan fisik trauma tumpul.
awal. Diagnosis memerlukan indeks kecurigaan yang Lakukan pemeriksaan fisik dada secara
tinggi dan penggunaan studi tambahan yang tepat. Jika menyeluruh, termasuk pemeriksaan memar,
mengabaikan memar. Kaji gerakan d kaji dan
komplikasi bandingkan bunyi napas dengan
mengikuti adanya pneumotoraks, napas n
seharusnya menurun pada sisi yang sakit.
sekunder s menunjukkan hiperresonansi, meskipun

Lapisan otot Gemuk Kulit

Paru-paru kolaps

Pneumotoraks

Iga

Paru-paru

Mendalam parietal
pleura pleura

n GAMBAR 4-8 Pneumotoraks sederhana. Pneumotoraks dihasilkan dari udara yang memasuki ruang potensial antara pleura viseral dan parietal.

n KEMBALI JUMLAH ISI


temuan ini sangat sulit untuk didengar di ruang
resusitasi yang bising.
X-ray dada ekspirasi tegak membantu dalam diagnosis.
Pasien dengan politrauma tumpul bukanlah kandidat
untuk evaluasi ini, meskipun pasien dengan trauma
tembus dada mungkin bisa dilakukan.
Setiap pneumotoraks paling baik diobati dengan
selang dada yang ditempatkan di ruang interkostal
kelima, tepat di depan garis midaksilaris. Pengamatan
dan aspirasi pneumotoraks kecil tanpa gejala mungkin
tepat, tetapi dokter yang memenuhi syarat harus
membuat keputusan perawatan ini. Setelah
memasukkan selang dada dan menghubungkannya ke
peralatan segel bawah air dengan atau tanpa
penyedotan, pemeriksaan rontgen dada dilakukan
untuk memastikan penempatan dan reekspansi paru
yang tepat. Idealnya, pasien dengan pneumotoraks
yang diketahui tidak boleh menjalani anestesi umum
atau menerima ventilasi tekanan positif tanpa
memasang selang dada. Dalam keadaan tertentu,
seperti ketika "pneumotoraks subklinis" (yaitu,
okultisme) telah didiagnosis, tim trauma dapat
memutuskan untuk hati-hati mengamati pasien untuk
tanda-tanda bahwa pneumotoraks berkembang.
Seorang pasien dengan pneumotoraks juga harus
menjalani dekompresi dada sebelum transportasi
melalui ambulans udara karena potensi risiko
perluasan pneumotoraks di ketinggian, bahkan di
kabin bertekanan.
Hemotoraks
Hemotoraks adalah jenis efusi pleura di mana darah
(<1500 mL) menumpuk di rongga pleura. Penyebab utama
hemotoraks adalah laserasi paru, pembuluh darah besar,
pembuluh darah interkostal, atau arteri mamaria interna
akibat trauma tembus atau tumpul. Fraktur tulang
belakang toraks juga dapat dikaitkan dengan
hemothorax. Perdarahan biasanya sembuh sendiri dan
tidak memerlukan intervensi operatif.
Buka area dada dan serviks, dan amati
pergerakan dinding dada. Cari adanya luka tembus
dinding dada, termasuk toraks posterior. Kaji dan
bandingkan suara nafas pada kedua hemitoraks.
Biasanya, perkusi redup terdengar di sisi yang
terkena. Lakukan rontgen dada dengan pasien
dalam posisi terlentang. Sejumlah kecil darah akan
diidentifikasi sebagai opasitas homogen di sisi yang
terkena.
Hemotoraks akut yang cukup besar untuk terlihat pada
rontgen dada dapat diobati dengan selang dada Prancis
28-32. Selang dada mengevakuasi darah, mengurangi risiko
hemotoraks yang menggumpal, dan, memungkinkan
pemantauan terus menerus terhadap kehilangan darah.
n KEMBALI JUMLAH ISI
SURVEI SEKUNDER 73
Evakuasi darah dan cairan juga memungkinkan dokter
untuk menilai pasien secara lebih lengkap untuk
kemungkinan cedera diafragma.
Meskipun banyak faktor yang terlibat dalam keputusan
untuk mengoperasi pasien dengan hemothorax, status
fisiologis pasien dan volume drainase darah dari selang
dada merupakan pertimbangan penting. Lebih besar dari
1500mL darah yang diperoleh segera melalui selang dada
menunjukkan hemotoraks masif yang mungkin
memerlukan intervensi operatif. Juga, jika drainase lebih
dari 200 mL/jam selama 2 sampai 4 jam terjadi, atau jika
transfusi darah diperlukan, tim trauma harus
mempertimbangkan eksplorasi operatif. Keputusan akhir
untuk intervensi operatif didasarkan pada status
hemodinamik pasien.
batu sandungan pencegahan
Hemotoraks tertahan • Pastikan sesuai
penempatan selang dada.
• Lakukan pembedahan
konsultasi.
Flail Dada dan Kontusio Paru
Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak memiliki
kontinuitas tulang dengan sisa sangkar toraks. Kondisi ini
biasanya terjadi akibat trauma yang berhubungan dengan
fraktur tulang rusuk multipel (yaitu, dua atau lebih tulang
rusuk yang berdekatan patah di dua tempat atau lebih),
meskipun dapat juga terjadi ketika ada pemisahan
costochondral dari tulang rusuk tunggal dari tulang rusuk.
dada (n GAMBAR 4-9).
Kontusio pulmonal adalah lebam pada paru-paru, yang
disebabkan oleh trauma toraks. Darah dan cairan lain
menumpuk di jaringan paru-paru, mengganggu ventilasi dan
berpotensi menyebabkan hipoksia. Kontusio paru dapat
terjadi tanpa patah tulang rusuk atau flail chest, terutama
pada pasien muda tanpa tulang rusuk yang sepenuhnya
mengeras. Anak-anak memiliki dinding dada yang jauh lebih
patuh daripada orang dewasa dan mungkin menderita
memar dan cedera dada internal lainnya tanpa patah tulang
rusuk di atasnya.
Pada orang dewasa, kontusio paru paling sering dijumpai
bersamaan dengan patah tulang rusuk, dan merupakan cedera
dada yang berpotensi mematikan yang paling umum. Kegagalan
pernafasan yang diakibatkannya bisa tidak kentara, berkembang
dari waktu ke waktu daripada terjadi secara instan. Cadangan
ventilasi yang terbatas dapat menyebabkan pasien dewasa yang
lebih tua mengalami gagal napas dini.
Segmen flail mungkin tidak terlihat dengan pemeriksaan
fisik, terutama segera setelah cedera. berkurang
74 BAB 4 n Trauma Toraks

A B

n GAMBAR 4-9 Dada goyang. Adanya segmen flail chest mengakibatkan

terganggunya pergerakan dinding dada yang normal. A. Flail chest dari
beberapa patah tulang rusuk. B. Flail chest dari pemisahan
costochondral. C. X-ray polos menunjukkan trauma toraks yang
berhubungan dengan fraktur tulang rusuk multipel. Segmen dinding
dada tidak memiliki kontinuitas tulang dengan sisa sangkar toraks.

upaya pernapasan, dikombinasikan dengan memar dan
atelektasis, dapat membatasi pergerakan dinding dada. Otot
dinding dada yang tebal juga dapat membatasi visualisasi
gerakan dada yang abnormal. Jika cedera mengakibatkan
kontusio paru yang mendasari yang signifikan, hipoksia
serius dapat terjadi. Gerakan dinding dada yang terbatas
berhubungan dengan nyeri dan kontusio paru yang
mendasari dapat menyebabkan gagal napas.
Pengamatan gerakan pernapasan yang abnormal dan
palpasi krepitus dari fraktur tulang rawan tulang rusuk
dapat membantu diagnosis. Rontgen dada mungkin
menyarankan beberapa patah tulang rusuk tetapi
mungkin tidak menunjukkan pemisahan kostokondral.
Perawatan awal flail chest dan kontusio paru meliputi
pemberian oksigen yang dilembabkan, ventilasi yang
memadai, dan resusitasi cairan yang hati-hati. Dengan
tidak adanya hipotensi sistemik, pemberian larutan
kristaloid intravena harus dikontrol dengan hati-hati
untuk mencegah kelebihan volume, yang selanjutnya
dapat membahayakan status pernapasan pasien.
Pasien dengan hipoksia yang signifikan (yaitu, PaO2
<60mm
Hg [8.6 kPa] atau SaO <290%) pada udara ruangan mungkin
memerlukan intubasi dan ventilasi dalam satu jam pertama
setelah cedera. Kondisi medis terkait, seperti kronis
penyakit paru obstruktif dan gagal ginjal,
meningkatkan kemungkinan membutuhkan
intubasi dini dan ventilasi mekanis.
Pengobatan definitif flail chest dan kontusio paru
melibatkan memastikan oksigenasi yang memadai,
pemberian cairan bijaksana, dan memberikan
analgesia untuk meningkatkan ventilasi. Rencana
manajemen definitif dapat berubah dengan waktu dan
respon pasien, menjamin pemantauan yang cermat
dan evaluasi ulang pasien.
Analgesia dapat dicapai dengan narkotik intravena atau
pemberian anestesi lokal, yang menghindari potensi
depresi pernafasan yang umum dengan narkotik sistemik.
Pilihan untuk pemberian anestesi lokal termasuk blok
saraf interkostal intermiten dan anestesi intrapleural,
ekstrapleural, atau epidural transkutan. Bila digunakan
dengan benar, agen anestesi lokal dapat memberikan
analgesia yang sangat baik dan mencegah kebutuhan
untuk intubasi. Namun, pencegahan hipoksia sangat
penting bagi pasien trauma, dan periode intubasi dan
ventilasi yang singkat mungkin diperlukan sampai dokter
mendiagnosis seluruh pola cedera. Penilaian yang cermat
terhadap frekuensi pernapasan pasien, saturasi oksigen
arteri, dan kerja pernapasan

n KEMBALI JUMLAH ISI

 SURVEI SEKUNDER 75

tidak memberikan informasi tambahan selain yang

batu sandungan pencegahan
Meremehkan efek • Pantau saturasi arteri.
memar paru-paru • Pantau CO2 pasang surut akhir. 2
• Berkorelasi dengan
pengukuran ABG.
• Pantau pernapasan.
• Intubasi bila perlu.
• Berikan cairan kristaloid dengan
tersedia dari EKG. Pasien dengan cedera tumpul pada
jantung yang didiagnosis dengan kelainan konduksi (EKG
abnormal) berisiko mengalami disritmia mendadak dan
harus dipantau selama 24 jam pertama. Setelah interval
ini, risiko aritmia tampaknya menurun secara substansial.
Pasien tanpa kelainan EKG tidak memerlukan
pemantauan lebih lanjut.

bijaksana. Gangguan Aorta Traumatik

Ruptur aorta traumatis adalah penyebab umum kematian

akan menunjukkan waktu yang tepat untuk intubasi mendadak setelah tabrakan kendaraan atau jatuh dari ketinggian.
dan ventilasi, jika diperlukan. Korban yang selamat dari cedera ini sering sembuh jika ruptur
aorta segera diidentifikasi dan diobati dengan cepat. Pasien-
pasien dengan kemungkinan terbaik untuk bertahan hidup
Cedera Jantung Tumpul cenderung memiliki laserasi yang tidak lengkap di dekat
ligamentum arteriosum aorta. Kontinuitas dipertahankan oleh
Tinjauan literatur terbaru menunjukkan 50% cedera lapisan adventisia yang utuh atau mengandung hematoma
jantung tumpul (BCI) terkait dengan kecelakaan mediastinum, mencegah eksanguinasi dan kematian segera.n
kendaraan bermotor (MVC), diikuti oleh pejalan kaki yang GAMBAR 4-10). Darah dapat mengalir ke mediastinum, tetapi satu
ditabrak kendaraan, kecelakaan sepeda motor, dan karakteristik yang dimiliki oleh semua orang yang selamat
kemudian jatuh dari ketinggian lebih dari 20 kaki (6 adalah bahwa mereka memiliki hematoma yang terkandung.
meter). Cedera tumpul jantung dapat mengakibatkan Hipotensi persisten atau berulang biasanya disebabkan oleh
kontusio otot miokard, ruptur bilik jantung, diseksi dan/ tempat perdarahan terpisah yang tidak teridentifikasi. Meskipun
atau trombosis arteri koroner, dan gangguan katup. ruptur bebas dari aorta yang ditranseksi ke dada kiri memang
Ruptur jantung biasanya muncul dengan tamponade terjadi dan dapat menyebabkan hipotensi, biasanya berakibat
jantung dan harus dikenali selama survei primer. Namun, fatal kecuali jika tim trauma
kadang-kadang tanda dan gejala tamponade lambat
berkembang dengan ruptur atrium. Penggunaan awal
FAST dapat memfasilitasi diagnosis.
Anggota tim trauma harus mempertimbangkan
pentingnya BCI karena trauma. Pasien dengan cedera
Ruptur aorta
miokard tumpul dapat melaporkan ketidaknyamanan
dada, tetapi gejala ini sering dikaitkan dengan kontusio
dinding dada atau fraktur sternum dan/atau tulang rusuk.
Diagnosis sebenarnya dari cedera miokard tumpul hanya
dapat ditegakkan dengan inspeksi langsung dari
miokardium yang cedera. Gejala sisa yang signifikan
secara klinis adalah hipotensi, disritmia, dan/atau kelainan
gerakan dinding pada ekokardiografi dua dimensi.
Perubahan elektrokardiografik bervariasi dan bahkan
dapat menunjukkan infark miokard yang nyata. Kontraksi
ventrikel multipel, takikardia sinus yang tidak dapat
dijelaskan, fibrilasi atrium, blok cabang berkas (biasanya
kanan), dan perubahan segmen ST adalah temuan EKG
yang paling umum. Peningkatan tekanan vena sentral
tanpa penyebab yang jelas dapat mengindikasikan
disfungsi ventrikel kanan sekunder akibat memar. Klinisi
juga harus ingat bahwa peristiwa traumatis mungkin
dipicu oleh episode iskemik miokard. penyebab umum kematian mendadak setelah tabrakan kendaraan atau
Kehadiran troponin jantung dapat menjadi diagnostik jatuh dari ketinggian. Pertahankan indeks kecurigaan yang tinggi yang
infark miokard. Namun, penggunaannya dalam mendiagnosis dipicu oleh riwayat gaya deselerasi dan temuan karakteristik pada film
cedera jantung tumpul tidak meyakinkan dan rontgen dada.

n KEMBALI JUMLAH ISI

76 BAB 4 n Trauma Toraks
Tanda dan gejala spesifik dari disrupsi aorta traumatis
sering tidak ada. Pertahankan indeks kecurigaan yang
tinggi yang dipicu oleh riwayat gaya deselerasi dan
temuan karakteristiknya pada rontgen dada, dan evaluasi
pasien lebih lanjut. Tanda-tanda radiografi lain dari cedera
aorta tumpul meliputi:
• Mediastinum melebar
• Obliterasi kenop aorta
• Deviasi trakea ke kanan
• Depresi bronkus utama kiri
• Elevasi bronkus utama kanan
• Obliterasi ruang antara arteri pulmonalis dan
aorta (pengaburan jendela aortopulmonalis)
• Deviasi esofagus (tabung nasogastrik) ke
kanan
• Garis paratrakeal melebar
• Antarmuka paraspinal yang melebar
• Adanya tutup pleura atau apikal
• Hemotoraks kiri
• Fraktur iga atau skapula pertama atau kedua
Temuan positif palsu dan negatif palsu dapat terjadi
dengan setiap tanda x-ray, dan, jarang (1%-13%), tidak ada
kelainan rontgen dada mediastinum atau awal hadir pada
pasien dengan cedera pembuluh darah besar. Bahkan sedikit
kecurigaan terhadap cedera aorta memerlukan evaluasi
pasien di fasilitas yang mampu memperbaiki cedera.
Computed tomography (CT) dada dengan kontras heliks
telah terbukti menjadi metode skrining yang akurat untuk
pasien dengan dugaan cedera tumpul aorta. CT scan harus
dilakukan secara bebas, karena temuan rontgen dada,
terutama pandangan terlentang, tidak dapat diandalkan. Jika
hasilnya samar-samar, aortografi harus dilakukan. Secara
umum, pasien yang secara hemodinamik abnormal tidak
boleh ditempatkan di CT scanner. Sensitivitas dan spesifisitas
CT dengan kontras heliks telah terbukti mendekati 100%,
tetapi hasil ini bergantung pada teknologi. Jika tes ini negatif
untuk hematoma mediastinum dan ruptur aorta, tidak ada
pencitraan diagnostik lebih lanjut dari aorta yang mungkin
diperlukan, meskipun konsultan bedah akan menentukan
perlunya pencitraan lebih lanjut. Ekokardiografi
transesofageal (TEE) tampaknya menjadi alat diagnostik yang
berguna dan kurang invasif. Ahli bedah trauma yang merawat
pasien berada dalam posisi terbaik untuk menentukan, jika
ada, tes diagnostik lain yang diperlukan.
Denyut jantung dan kontrol tekanan darah dapat mengurangi
kemungkinan pecah. Nyeri harus dikontrol terlebih dahulu
n KEMBALI JUMLAH ISI
dengan analgesik. Jika tidak ada kontraindikasi, kontrol
denyut jantung dengan beta blocker short-acting ke denyut
jantung tujuan kurang dari 80 denyut per menit (BPM) dan
kontrol tekanan darah dengan tujuan tekanan arteri rata-rata
60 sampai 70mmHg dianjurkan. Ketika beta blokade dengan
esmolol tidak cukup atau kontraindikasi, penghambat saluran
kalsium (nicardipine) dapat digunakan; jika gagal, nitrogliserin
atau nitroprusid dapat ditambahkan dengan hati-hati.
Hipotensi merupakan kontraindikasi yang jelas untuk obat-
obat ini.
Ahli bedah yang berkualifikasi harus merawat pasien dengan
cedera aorta traumatis tumpul dan membantu dalam diagnosis.
Perbaikan terbuka melibatkan reseksi dan perbaikan segmen
yang robek atau, jarang, perbaikan primer. Perbaikan
endovaskular adalah pilihan paling umum untuk mengelola
cedera aorta dan memiliki hasil jangka pendek yang sangat baik.
Tutup tindak lanjut pasca pulang diperlukan untuk
mengidentifikasi komplikasi jangka panjang.
Fasilitas dengan sumber daya rendah tidak boleh menunda
transfer dengan melakukan evaluasi ekstensif mediastinum
yang luas, karena ruptur bebas dari hematoma yang
terkandung dan kematian yang cepat akibat eksanguinasi
dapat terjadi. Semua pasien dengan mekanisme cedera dan
temuan rontgen dada sederhana yang menunjukkan
gangguan aorta harus dipindahkan ke fasilitas yang mampu
melakukan diagnosis dan pengobatan definitif yang cepat
untuk cedera yang berpotensi mematikan ini.
Cedera Diafragma Traumatik
Ruptur diafragma traumatis lebih sering didiagnosis di sisi
kiri, mungkin karena hati menghilangkan defek atau
melindunginya di sisi kanan, sedangkan munculnya usus,
lambung, dan/atau selang nasogastrik (NG) yang tergeser
lebih mudah dideteksi di dada kiri. . Trauma tumpul
menghasilkan robekan radial besar yang menyebabkan
herniasi.n GAMBAR 4-11), sedangkan trauma tembus
menghasilkan perforasi kecil yang dapat tetap
asimtomatik selama bertahun-tahun.
Cedera diafragma sering diabaikan pada awalnya ketika
film dada disalahartikan sebagai menunjukkan peningkatan
diafragma, dilatasi lambung akut, hemopneumotoraks
loculated, atau hematoma subpulmonic. Penampakan
rontgen dada diafragma kanan yang mengalami anelevasi
mungkin merupakan satu-satunya temuan pada cedera sisi
kanan. Jika dicurigai adanya laserasi pada diafragma kiri,
selang lambung dapat dimasukkan; jika tabung lambung
muncul di rongga dada pada film dada, kebutuhan untuk
studi kontras khusus dihilangkan. Kadang-kadang, kondisi ini
tidak teridentifikasi pada film x-ray awal atau CT scan
berikutnya, dalam hal ini studi kontras saluran cerna bagian
atas harus dilakukan. Munculnya cairan bilas peritoneum
pada drainase selang dada juga menegaskan diagnosis pada

Terlantar
mediastinum
A menjadi hernia diafragma. B. Tampilan radiografi.
pasien yang telah menjalani lavage peritoneal diagnostik.
Prosedur endoskopi invasif minimal (misalnya, laparoskopi
dan torakoskopi) dapat membantu dalam mengevaluasi
diafragma pada kasus yang tidak pasti. Operasi untuk cedera
perut lainnya sering menunjukkan robekan diafragma.
Perawatannya adalah dengan perbaikan langsung. Kehati-
hatian harus dilakukan saat memasang selang dada pada
pasien dengan dugaan cedera diafragma, karena selang
dapat secara tidak sengaja melukai isi perut yang telah
berpindah ke rongga dada.
Ruptur Esofagus Tumpul
Trauma esofagus paling sering terjadi akibat trauma
tembus. Meskipun jarang, trauma tumpul esofagus,
yang disebabkan oleh pengusiran paksa isi lambung ke
kerongkongan dari pukulan keras ke perut bagian
atas, bisa mematikan jika tidak dikenali. Pengeluaran
yang kuat ini menghasilkan robekan linier di esofagus
bagian bawah, yang memungkinkan kebocoran ke
mediastinum. Mediastinitis yang dihasilkan dan ruptur
segera atau tertunda ke dalam rongga pleura
menyebabkan empiema.
Gambaran klinis pasien dengan ruptur esofagus tumpul
identik dengan ruptur esofagus pasca-emetik. Pengaturan
klinis cedera esofagus biasanya pasien dengan
pneumotoraks kiri atau hemotoraks tanpa patah tulang
rusuk yang telah menerima pukulan berat pada tulang
dada bagian bawah atau epigastrium dan mengalami
nyeri atau syok yang tidak sebanding dengan cedera yang
tampak. Partikulat dapat mengalir dari selang dada
setelah darah mulai jernih. Adanya udara mediastinum
juga menunjukkan diagnosis, yang seringkali dapat
dikonfirmasi dengan studi kontras dan/atau esofagoskopi.
n KEMBALI JUMLAH ISI
SURVEI SEKUNDER 77
Paru-paru
B
perut
isi
n GAMBAR 4-11 Ruptur Diafragma. A.
Trauma tumpul menghasilkan robekan radial besar yang
Burut
menyebabkan herniasi, sedangkan trauma tembus
diafragma menghasilkan perforasi kecil yang membutuhkan waktu—
kadang-kadang bahkan bertahun-tahun—untuk berkembang
Pengobatan ruptur esofagus terdiri dari drainase luas
rongga pleura dan mediastinum dengan perbaikan langsung
pada cedera. Perbaikan yang dilakukan dalam beberapa jam
setelah cedera meningkatkan prognosis pasien.
Manifestasi lain dari cedera dada
Selama survei sekunder, tim trauma harus mencari
cedera dada signifikan lainnya termasuk emfisema
subkutan; cedera remuk (asfiksia traumatis); dan
patah tulang rusuk, tulang dada, dan tulang belikat.
Meskipun cedera ini mungkin tidak segera
mengancam jiwa, mereka berpotensi menyebabkan
morbiditas yang signifikan.
Emfisema Subkutan
Emfisema subkutan dapat terjadi akibat cedera saluran
napas, cedera paru, atau, jarang, cedera ledakan.
Meskipun kondisi ini tidak memerlukan perawatan,
dokter harus mengenali cedera yang mendasarinya
dan mengobatinya. Jika ventilasi tekanan positif
diperlukan, pertimbangkan untuk melakukan tube
thoracostomy pada sisi emfisema subkutan jika terjadi
tension pneumothorax.
Cedera Hancur di Dada
Temuan yang terkait dengan cedera remuk pada dada, atau
asfiksia traumatis, termasuk tubuh bagian atas, wajah, dan
lengan kebanyakan dengan petechiae sekunder akut,
78 BAB 4 n Trauma Toraks
kompresi sementara vena cava superior.
Pembengkakan besar dan bahkan edema serebral
mungkin ada. Cedera terkait harus diobati.
Fraktur tulang rusuk, tulang dada, dan tulang belikat
Tulang rusuk adalah komponen yang paling sering terluka
dari sangkar toraks, dan cedera pada tulang rusuk seringkali
signifikan. Gerak nyeri biasanya menghasilkan inslinting
thorax, yang mengganggu ventilasi, oksigenasi, dan batuk
efektif. Insiden atelektasis dan pneumonia meningkat secara
signifikan dengan penyakit paru yang sudah ada sebelumnya.
Skapula, humerus, dan klavikula, bersama dengan perlekatan
ototnya, memberikan penghalang terhadap cedera pada tulang
rusuk bagian atas (1 hingga 3). Fraktur skapula, tulang rusuk
pertama atau kedua, atau tulang dada menunjukkan besarnya
cedera yang menempatkan kepala, leher, sumsum tulang
belakang, paru-paru, dan pembuluh darah besar pada risiko
cedera terkait yang serius. Karena tingkat keparahan cedera yang
terkait, kematian bisa mencapai 35%.
Fraktur sternum dan skapula biasanya terjadi akibat
pukulan langsung. Memar paru dapat menyertai fraktur
sternum, dan cedera jantung tumpul harus
dipertimbangkan dengan semua fraktur tersebut.
Perbaikan operatif fraktur sternal dan skapula kadang-
kadang diindikasikan. Jarang, dislokasi sternoklavikula
posterior menyebabkan perpindahan mediastinum dari
kepala klavikula dengan disertai obstruksi vena kava
superior. Pengurangan segera diperlukan.
Tulang rusuk tengah (4 sampai 9) menopang sebagian besar
efek trauma tumpul. Kompresi anteroposterior dari sangkar
toraks akan membengkokkan tulang rusuk ke luar dan
menyebabkan fraktur midshaft. Kekuatan langsung yang
diterapkan pada tulang rusuk cenderung mematahkannya dan
mendorong ujung tulang ke dalam toraks, meningkatkan potensi
cedera intratoraks, seperti pneumotoraks atau hemotoraks.
Secara umum, pasien muda dengan dinding dada yang lebih
fleksibel cenderung tidak mengalami patah tulang rusuk. Oleh karena
itu, adanya beberapa patah tulang rusuk pada pasien muda
menyiratkan transfer kekuatan yang lebih besar daripada pada pasien
yang lebih tua.
Osteopenia umum terjadi pada orang dewasa yang lebih tua; oleh
karena itu, cedera tulang multipel, termasuk patah tulang rusuk, dapat
terjadi dengan laporan hanya trauma ringan. Populasi ini mungkin
mengalami perkembangan hemothorax klinis yang tertunda dan
mungkin memerlukan tindak lanjut yang ketat. Kehadiran patah tulang
rusuk pada orang tua harus menimbulkan kekhawatiran yang
signifikan, karena kejadian pneumonia dan kematian dua kali lipat
pada pasien yang lebih muda. (Lihat
Bab 11: Trauma Geriatri.)
Fraktur tulang rusuk bagian bawah (10 sampai 12) harus
meningkatkan kecurigaan cedera hepatosplenic. Nyeri lokal,
nyeri tekan pada palpasi, dan krepitasi terdapat pada
n KEMBALI JUMLAH ISI
pasien dengan cedera tulang rusuk. Deformitas yang
dapat diraba atau terlihat menunjukkan adanya fraktur
iga. Pada pasien ini, lakukan rontgen dada terutama
untuk menyingkirkan cedera intratoraks lainnya dan tidak
hanya untuk mengidentifikasi patah tulang rusuk. Fraktur
kartilago anterior atau pemisahan costochondral junction
memiliki arti yang sama dengan fraktur kosta, tetapi tidak
terlihat pada pemeriksaan x-ray. Teknik khusus untuk
rontgen tulang rusuk tidak dianggap berguna, karena
teknik tersebut mungkin tidak mendeteksi semua cedera
tulang rusuk dan tidak membantu keputusan
pengobatan; lebih lanjut, mereka mahal dan
membutuhkan posisi pasien yang menyakitkan. Taping,
ikat pinggang, dan bidai eksternal dikontraindikasikan.
Menghilangkan rasa sakit adalah penting untuk
memungkinkan ventilasi yang memadai. Blok interkostal,
anestesi epidural, dan analgesik sistemik efektif dan
mungkin diperlukan. Kontrol nyeri dini dan agresif,
Peningkatan penggunaan CT telah menghasilkan
identifikasi cedera yang sebelumnya tidak diketahui atau
didiagnosis, seperti cedera aorta minimal dan pneumotoraks
dan hemothoraks yang tersembunyi atau subklinis. Dokter
harus mendiskusikan pengobatan yang tepat dari cedera
okultisme ini dengan konsultan khusus yang tepat.
kerja tim
Ketua tim harus:
• Cepat membangun kompetensi anggota tim
dalam melakukan dekompresi jarum dan
teknik drainase dada.
• Pertimbangkan potensi kebutuhan untuk drainase
dada bilateral dan nilai sumber daya tim yang sesuai.
• Kenali pasien yang telah menjalani intervensi
pra-rumah sakit, seperti dekompresi jarum
atau drainase dada terbuka, kaji respons
pasien, dan tentukan kebutuhan intervensi
tambahan tepat waktu.
• Kenali kapan torakotomi terbuka akan menguntungkan
pasien dan pastikan bahwa ada kemampuan untuk
transportasi yang aman tanpa penundaan ke fasilitas
bedah yang terampil.
ringkasan bab
1. Cedera toraks sering terjadi pada pasien politrauma dan
dapat menimbulkan masalah yang mengancam jiwa

jika tidak segera diidentifikasi dan diobati selama
survei primer. Pasien-pasien ini biasanya dapat
diobati atau kondisi mereka sementara dikurangi
dengan tindakan yang relatif sederhana, seperti
intubasi, ventilasi, torakostomi tabung, dan
resusitasi cairan. Dokter dengan kemampuan
untuk mengenali cedera penting ini dan
keterampilan untuk melakukan prosedur yang
diperlukan dapat menyelamatkan nyawa. Survei
utama meliputi pengelolaan obstruksi jalan napas,
cedera laring, cedera dada bagian atas, cedera
pohon trakeobronkial, tension pneumotoraks,
pneumotoraks terbuka, hemotoraks masif,
tamponade jantung, dan henti sirkulasi traumatis.
2. Survei sekunder meliputi identifikasi,
menggunakan studi tambahan seperti rontgen,
tes laboratorium, dan EKG, dan pengobatan awal
dari cedera yang berpotensi mengancam jiwa
berikut: pneumotoraks sederhana, hemothorax,
kontusio paru, flail chest, cedera jantung tumpul,
aorta traumatis gangguan, cedera diafragma
traumatis, dan ruptur esofagus tumpul.
3. Beberapa manifestasi trauma toraks dapat
menunjukkan risiko cedera yang lebih besar,
termasuk emfisema subkutan, cedera dada, dan
cedera pada tulang rusuk, skapula, dan tulang
dada.
bibliografi
1. Bola CG, Williams BH, Wyrzykowski AD, dkk.
Peringatan untuk kinerja ultrasonografi
perikardial pada pasien dengan luka tembus
jantung.J Trauma 2009;67(5):1123–1124.
2. Brasel KJ, Stafford RE, Weigelt JA, dkk.
Pengobatan pneumotoraks okultisme dari
trauma tumpul.J Trauma 1999;46(6)::987–990;
diskusi 990-991.
3. Bulger EM, Edwards T, Klotz P, dkk. Analgesia
epidural meningkatkan hasil setelah beberapa
patah tulang rusuk.Operasi 2004;136(2):426–430.
4. Callaham M. Pericardiocentesis pada tamponade
jantung traumatis dan nontraumatik.Ann Emerg
Med 1984;13(10):924–945.
5. Clancy K, Velopulos C,, Bilaniuk JW, dkk.
Skrining untuk cedera jantung tumpul:
pedoman manajemen praktik Asosiasi Bedah
Trauma.J Trauma2012;73(5Persediaan
4):S301–S306.
6. Masak J, Salerno C, Krishnadasan B, dkk. Efek
dari mengubah presentasi dan manajemen
n KEMBALI JUMLAH ISI
BIBLIOGRAFI 79
pada hasil ruptur tumpul dari aorta toraks. J
Thorac Cardiovasc Bedah 2006;131(3): 594–
600.
7. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, dkk.
Diagnosis dan pengobatan cedera aorta
tumpul: mengubah perspektif.J Trauma
2008;64:1415–1419.
8. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, dkk.
Perbaikan operatif atau cangkok stent
endovaskular pada cedera aorta toraks traumatis
tumpul: hasil studi American Association for the
Surgery of Traumamulticenter.J Trauma
2008;64:561–571.
9. Dulchavsky SA, SchwarzKL, KirkpatrickAW, dkk.
Evaluasi prospektif USG toraks dalam
mendeteksi pneumotoraks.J Trauma2001;
(50)::201–205.
10. Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, dkk.
Pedoman untuk intubasi trakea darurat
segera setelah cedera traumatis: anEAST
PracticeManagement GuidelinesWorkgroup.J
Trauma 2003;55:162–179.
11. DyerDS, MooreEE, IlkeDN, dkk. Cedera aorta toraks:
bagaimana mekanisme prediktif dan apakah tomografi
terkomputasi dada merupakan alat skrining yang andal?
Sebuah studi prospektif dari 1.561 pasien.J Trauma
2000;48(4):673–82; diskusi 682–683.
12. Ekeh AP, Peterson W, Woods RJ, dkk. Apakah rontgen
dada merupakan alat skrining yang memadai untuk
diagnosis cedera aorta toraks tumpul?J Trauma
2008;65:1088–1092.
13. Flagel B, Luchette FA, Reed RL, dkk. Setengah
lusin tulang rusuk: titik putus kematian.Operasi
2005;138:717–725.
14. HarckeHT, Pearse LA, LevyAD, dkk. Ketebalan
dinding dada personel militer: implikasi untuk
thoracentesis jarum di tensionpneumothorax.
Mil Med 2007;172(120):1260–1263.
15. HenifordBT, CarrilloEG, SpainDA, dkk. Peran
thoracoscopy dalam pengelolaan koleksi toraks
yang tertahan setelah trauma.Ann Thorac Bedah
1997;63(4):940–943.
16. Hershberger RC, BernadetteA, MurphyM, dkk. Cangkok
endovaskular untuk pengobatan cedera traumatis
pada lengkung aorta dan pembuluh darah besar.J
Trauma 2009;67(3):660–671.
17. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, dkk. Pedoman
untuk menahan atau menghentikan resusitasi
pada serangan kardiopulmoner traumatis pra-
rumah sakit: makalah posisi bersama dari
National Association of EMS Physicians
Standards and Clinical Practice Committee
dan American College of Surgeons Committee
on Trauma.Prehosp Emerg Care 2003;7(1):
141–146.
80 BAB 4 n Trauma Toraks
18. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, dkk. Pedoman untuk
menahan atau menghentikan resusitasi pada henti
jantung paru traumatis pra-rumah sakit.
J AmColl Surg 2003;196(3),475–481.
19. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Torakotomi darurat
pada trauma toraks—sebuah tinjauan.Cedera
2006;37(1):1–19.
20. Inaba K, Branco BC, Eckstein M, dkk. Posisi optimal
untuk torakostomi jarum emergensi: studi
berbasis kadaver.J Trauma2011;71:1099-1103.
21. Inaba K, Lustenberger T, Recinos G, dkk. Apakah
ukuran penting? Analisis prospektif ukuran tabung
dada Prancis 28-32 versus 36-40 pada trauma.J
Trauma 2012;72(2):422–427.
22. Karalis DG, Victor MF, Davis GA, dkk. Peran
ekokardiografi pada trauma tumpul dada:
studi ekokardiografi transtoraks dan
transesofageal.J Trauma 1994;36(1):53–58.
23. Karmy-Jones R, JurkovichGJ, Nathens AB, dkk.
Waktu torakotomi mendesak untuk
perdarahan setelah trauma: studi multicenter.
Arsip Bedah 2001;136(5):513–518.
24. Lang-Lazdunski L,Mourox J, Pons F, dkk. Peran
videothoracoscopy pada trauma dada.Ann Thorac
Bedah 1997;63(2):327–333.
25. Lee TH1, Ouellet JF, Cook M, dkk.
Pericardiocentesis pada trauma: tinjauan
sistematis.J Trauma 2013;75(4):543–549.
26. Lockey D, Crewdson K, Davies G. Serangan
jantung traumatis: siapa yang selamat?
AnnEmerg Med 2006;48(3):240–244.
27. Marnocha KE, Maglinte DDT, Woods J, dkk.
Trauma dada tumpul dan dugaan ruptur
aorta: keandalan temuan radiografi dada.Ann
Emerg Med 1985;14(7):644–649.
28. MeyerDM, JessenME, WaitMA. Evakuasi awal
hemothoraks traumatis yang tertahan menggunakan
torakoskopi: percobaan acak prospektif.
Ann Thorac Bedah 1997;64(5):1396–1400.
29. Mirvis SE, ShanmuganthamK, Buell J, dkk.
Penggunaan spiral computed tomography untuk
penilaian pasien trauma tumpul dengan potensi
cedera aorta.J Trauma 1999;45:922–930.
30. Moon MR, Luchette FA, Gibson SW, dkk.
Prospektif, perbandingan acak analgesia
opioid epidural versus parenteral pada
trauma toraks.Ann Surgo 1999;229:684–692.
31. Powell DW, Moore EE, Cothren CC, dkk. Apakah
perawatan torakotomi resusitasi gawat
darurat sia-sia untuk pasien cedera kritis yang
membutuhkan resusitasi kardiopulmoner pra-
rumah sakit?J Am Coll Surg 2004;199(2): 211–
215.
32. RamzyAI, RodriguezA, TurneySZ. Penatalaksanaan
ruptur trakeobronkial mayor pada pasien
n KEMBALI JUMLAH ISI
dengan beberapa trauma sistem. J Trauma
1988;28:914–920.
33. ReedAB, Thompson JK, CraftonCJ, dkk. Waktu
perbaikan endovaskular transeksi aorta toraks
traumatis tumpul.J Vasc Bedah
2006;43(4):684–688.
34. Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, dkk. Kelangsungan
hidup setelah torakotomi gawat darurat: tinjauan
data yang diterbitkan dari 25 tahun terakhir.
J AmColl Surg 2000;190(3):288–298.
35. Richardson JD, Adams L, Flint LM. Manajemen
selektif flail chest dan kontusio paru.Ann
Surgo 1982;196(4):481–487.
36. Roberts D, Leigh-Smith S, Faris P, dkk.
Presentasi klinis pasien dengan tension
pneumothorax: tinjauan sistematis.Ann Surgo
2015;261(6)::1068–1078.
37. RosatoRM, ShapiroMJ, KeeganMJ, dkk. Cedera jantung
yang memperumit asfiksia traumatis.J Trauma
1991;31(10):1387–1389.
38. Rozycki GS, Feliciano DV, Oschner MG, dkk.
Peran USG pada pasien dengan kemungkinan
menembus luka jantung: studi multicenter
prospektif.J Trauma 1999;46(4):542–551.
39. Simon B, Cushman J, Barraco R, dkk. Manajemen
nyeri trauma dada tumpul: anEAST
PracticeManagement GuidelinesWorkgroup.J
Trauma 2005;59:1256–1267.
40. Sisley AC, Rozyycki GS, Ballard RB, dkk. Deteksi cepat
efusi traumatis menggunakan ultrasonografi yang
dilakukan ahli bedah.J Trauma
1998;44:291–297.
41. Smith MD, Cassidy JM, Souther S, dkk.
Ekokardiografi transesofageal dalam
diagnosis ruptur traumatis aorta.N Engl J Med
1995;332:356–362.
42. Søreide K, Søiland H, Lossius HM, dkk.
Torakotomi darurat resusitasi di rumah sakit
trauma Skandinavia—apakah dibenarkan?
Cedera 2007;38(1):34–42.
43. StaffordRE, Linn J,WashingtonL. Insiden dan
manajemen hemothoraces okultisme.AmJ Surg
2006;192(6):722–726.
44. Swaaenburg JC, Klaase JM, DeJongste MJ, dkk.
Troponin I, troponin T, aktivitas CKMB dan massa
CKMG sebagai penanda untuk mendeteksi kontusio
miokard pada pasien yang mengalami trauma
tumpul.Clin Chim Acta 1998;272(2):171–181.
45. Tehrani HY, Peterson BG, Katariya K, dkk.
Perbaikan endovaskular robekan aorta toraks.
Ann Thorac Bedah 2006;82(3):873–877.
46. Weiss RL, Brier JA, O'Connor W, dkk. Kegunaan
ekokardiografi transesofageal dalam
mendiagnosis kontusio jantung.Dada
1996;109(1):73–77.
 BIBLIOGRAFI 81

47. Wilkerson RG, Batu MB. Sensitivitas USG samping
tempat tidur dan radiografi dada
anteroposterior terlentang untuk identifikasi
pneumotoraks setelah trauma tumpul. [Ulasan]
[24 referensi]Acad EmergMed 2010;17(1):11–17.
48. Woodring JH. Mediastinum normal pada
trauma tumpul pecahnya aorta toraks dan
arteri brakiosefalika.J Emerg Med
1990;8:467–476.

n KEMBALI JUMLAH ISI