SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nema/Umur Tempat/tgl Lahir

Pekerjaan

Valentinus Vianti / 53 Tahun Waidoko, 10-03-1967

Petani/Pekebun

Rt/Rw 008/002. Kel Wolomarang, Kec. Alok Barat, Kab. Sikka Disebut Pihak Pertama (Yang
Menyerahkan)

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan tidak dipaksakan oleh siapapun juga bahwa pada
tahun 2019 telah MENYERAHKAN, sebidang tanah yang terletak di Kelurahan Wolomarang,
Kecamatan Alok Barat, M dengan batas-batas sebagai berikut

seluas +

Sebelah Utara Dengan Yosep Benyamin

Sebelah Timur Dengan Lorong

Sebelah Selatan Sebelah Barat

Dengan Valentinus Tinus

Dengan Kasianus Padeng

Kepada Pihak Kedua (dalam hal ini Anak Kandung Yang Menerima Penyerahan)

Nama/U/mur

Tempat/Tgl Lalur Pekerjaan

Alamat

Yakobus Mario Fransisco Darwanto/27 Tahun

Maumere, 15-07-1993

Pelajar/Mahasiswa

R/Rw 008/002. Kel Wolomarang, Kec. Alok Barat, Kab. Sikka

Untuk di daftarkan hak atas tanahnya atas namanya sendiri.

Demikian Surat Pernyataan Penyerahan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan disetujui oleh
ISTRI dan anak-anak kundung SAYA dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang yang tersebut dibawah ini
untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya Apabila dikemudian hari saya mengingkari penyataan ini maka saya bersedia dituntut
sesuai Hukum yang berlaku, baik

secara pidana maupun perdata

PIHAK KEDUA

YANG MENERIMA
Wolomarang

2021 PIHAK PERTAMA YANG MENYERAHKAN,

VALENTINUS VIANTI

Metera

Kabupaten Sikka,

YAKOBUS MARIO FRANSISCO DARWANTO

MENYETUJUI Istri

Saksi-saksi

1. PINSOPHINA DUA UPA

Kami sebagai saksi dengan sanggup mengangkat sumpah bahwa keterangan yang membuat
penyataan tersebut di atas

adalah benar

Nama

Umur Pekerjaan

Alamat

Tanda Tangan
Antonius Thomas Edison

55 Tahun Petani/Pekebun

Kel. Wolomarang, Kec. Alok Barat,

Kab. Sikka

Nama

Umur Pekerjaan

Alamat

Tanda Tangan

AG 593/

/SPPT/

2021

MENGETAHUI:

Desiderius Arifan, Se

30 Tahun

Karyawan Honorer

Kel Walomarang, Kec. Alok Barat, Kab. Sikka

W2021

Nomor

Tanggal

LURAH WOLOMARANG

THOMAS PARERA MANDALANGI, SE NIP.19721221 201001 1 006