NAMA : Wellem Hens Philuippus

KELAS : Achenar
NIM : 1901110592

DIAGNOSA DAN INTERVENSI

NO Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1. NYERI AKUT Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam Observasi :
DEFINISI diharapkan Nyeri berkurang dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
Pengalaman sensorik atau emosional yang 1= Menurun frekuensi kualitas,
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual 2= Cukup Menurun intensitas nyeri
atau fungsional, dengan onset mendadak atau 3= Sedang - Identifikasi skala nyeri
lambat dan berintensitas ringan hingga berat 4= Cukup Meningkat - Identifikasi respons
yang berlangsung kurang dari 3 bulan 5= Meningkat nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang
PENYEBAB memperberat dan
1. Agen pencedera fisiologis (mis. No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 memperingan nyeri
inflamasi, inskemia, neoplasma) - Identifikasi
2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, pengetahuan dan
1. Kemampuan
bahan kima iritan) keyakinan tentang
menuntaskan
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, nyeri
aktivitas
amputasi, terbakar, terpotong, - Identifikasi pengaruh
mengangkat berta, prosedur operasi, budaya terhadap
1= Meningkat
trauma, latihan fisik berlebihan) respon nyeri
2= Cukup meningkat
- Identifikasi pengaruh
3= Sedang
GEJALA DAN TANDA MAYOR nyeri pada kualitas
4= Cukup Menurun
a) Subyektif hidup
5= Menurun
- Mengeluh yeri - Monitor keberhasilan
b) Obyektif terapi komplementer
-
No KriteriaTampak
Hasil meringis
1 2 3 4 5 yang sudah diberikan
- Bersikap protektif (mis. waspada,
Keluhan - Monitor efek samping
1
nyeri posisi menghindari nyeri) penggunaan analgesic
2 - Gelisah
Meringis Terapeutik :
-
Sikap Frekuensi nadi meningkat - Berikan teknik
3 - Sulit tidur nonfarmakologis untuk
protektif
mengurangi rasa nyeri
4 Gelisah (mis. TENS, hipnosis,
Kesulitan
GEJALA DAN TANDA MINOR terapi music, dll)
5
a) tidur
Subyektif - Kontrol lingkungan
6 Tiidak teredia yang memperberat rasa
Menarik diri
b) Obyektif nyeri (mis. Suhu
- Tekanan darah meningkat
Berfokus ruangan, pencahayaan,
7 - diri
pada Pola nafas berubah kebisingan)
-
sendiriNafsu makan berubah - Fasilitas istirahat dan
8 - Proses beroikir terganggu
Diaforesis tidur
- Menarik diri - Pertimbangkan jenis
- Berfokus pada diri sendiri
Perasaan dan sumber nyeri
9 - Diaforesis dalam pemilihan
depresi
(tertekan) strategi meredakan
KONDISI KLINIS TERKAIT nyeri
Perasaan
1. Kondisi pembedahan Edukasi
takut
2. Cedera traumatis - Jelaskan penyebab,
10 mengalami
3. Infeksi periode, dan pemicu
cedera
4. SIndrom koroner akut nyeri
berulang
5. Glaukoma - Jelaskan strategi
11 Anoreksia meredakan nyeri
- Anjurkan monitor
Perineum
nyeri secara mandiri
12 terasa
- Anjurkan
tertekan
menggunakan
Uterus teraba analgesic secara tepat
13
membulat - Ajarkan teknik
Ketegangan nonfarmakologi untuk
14
otot mengurangi rasa nyeri
15 Pupil dilatasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
16 Muntah analgesic, jika perlu

17 Mual
2 GANGGAN INTEGRITAS Observasi
KULIT/JARINGAN Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam - Monitor karakteristik luka
DEFINISI diharapkan Nyeri berkurang dengan kriteria hasil : - Monitor tanda tanda infeksi

Kerusakan kulit ( dermis dan epidermis ) atau Terapeutik

jaringan ( membran mukosa, kornea, fasia, - Lepaskan balutan dan plester
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi 1 : meningkat secara berlahan
dan ligamen ) 2 : cukup meningkat - Cukur rambut disekitar daerah
3 : sedang luka, jika perlu
PENYEBAB 4 : cukup menurun - Bersihkan dengan cairan NaCI
5 : menurun atau pembersih nontoksik,
1. Perubahan sirkulasi sesuai kebutuhan
2. Perubahan status nutrisi ( kelebihan atau n Kriteria hasil 1 2 3 4 5 - Bersihkkan jaringan nekrotik
kekuragan) o - Berikan salep yang sesuaike
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan 1 Waktu kulit/lesi, jika perlu
4. Penurunan mobilitas penyembuhan - Pasang balutan sesuai jenis
5. Bahan kimia iritatif meningkat luka
6. Suhu lingkungan yang ekstrim - Pertahankan teknik steril jika
7. Faktor mekanis ( mis. Penekanan pada 1 : menurun saat melakukan perawatan luka
tonjolan tulang, gesekan ) atau faktor 2 : cukup menurun - Ganti balutan sesuai jumblah
elektris ( elektrodinamis, energi listrik 3 : sedang eksudat dan drainase
tegangan tinggi ) 4 : cukup meningkat - Jadwalkan perubahan posisi
8. Efek samping terapi radiasi 5 : meningkat setiap 2 jam atau sesuai
9. Kelembapan kondisi pasien
10. Peroses penuaan no Kriteria hasil 1 2 3 4 5 - Berikan diet dengan kalori 30-
11. Neuropati perifer 1 Penyatuan 35 kkal/kgBB/hari
12. Perubahan pigmentasi kulit - Berikan suplemen vitamin dan
13. Perubahan hormonal 2 Penyatuan mineral ( mis, vitsmin A,C,
14. Kurang terpapar informasi tentang tepi kulit Zinc. Asam amino ) sesuai
upaya mempertahankan /melindungi 3 Jaringan indikasi
intergritas jaringan granulasi - Berikan terapi TENS
4 Pembentukan (stimulasi saraf transkutaneous
GEJALA DAN TANDA MAYOR jaringan ) jika perlu
Subjektif parut
Tidak tersedia
Objektif 1 : meningkat Edukasi
1. Kerusakan jaringan dan lapisan kulit 2 : cukup meningkat
2. Nyeri 3 : sedang - Jelaskan tanda dan gejala
3. Pendarahan 4 : cukup menurun infeksi
4. Kemerahan 5 : menurun - Anjurkan mengkonsumsi
5. Hematoma makan tinggi kalori dan protein
n Kriteria hasil 1 2 3 4 5 - Ajarkan prosedur perawatan
KONDISI KLINIS TERKAIT o luka secara mandiri
1. Imobilisasi 1 Edema pda sisi luka
2. Gagal jantung 2 Peradangan luka Kolaborasi
3. Diabetes melitus 3 nyeri
4. Imunodefisiensi ( mis. AIDS ) - Kolaborasi prosedur
4 Drainase purulen
debridement ( mis,
5 Drainase sanguinis
enzimatik, biologis,
6 Drainase mekanis, autolitik ), jika
serosanguinis perlu
7 Entema pada kulit - Kolaborasi pemberian
sekitar antibiotik, jika perlu
8 Peningkatan suhu
kulit
9 Bau tidak sedap pada
kulit
1 nekrosis
0
1 infeksi
1

3 GANGGUAN MOBILITAS FISIK Observasi

Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
DIFINISI diharapkan Nyeri berkurang dengan kriteria hasil : - Identifikasi adanya rasa
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu 1 : menurun nyeri atau keluhan fisik
atau lebih ekstremitas secara mandiri 2 : cukup menurun lainnya
3 : sedang - Identifikasi toleransi fisik
PENYEBAB 4 : cukup meningkat melakukan gerakan
1. Kerusakan intergritas struktur tulang 5 : meningkat - Monitor ferkuensi jantung
2. Perubahan metabolisme dan tekanan darah sebelum
3. Ketidakbugaran fisik n Kreteria 1 2 3 4 5 memulai mobilisasi
4. Penurunan kendali otot o hasil - Monitor kondisi umum
5. Penurunan massa otot 1 Pergerakan selama melakukan
6. Penurunan kekuatan otot ekstermitas mobilisasi
7. Keterlambatan perkembangan 2 Kekuatan
8. Kekakuan sendi otot
9. Kontraktur 3 Rentan Teraupetik
10. Malnutrisi gerak
11. Gangguan muskuloskeletal - Fasilitasi aktivitas mobilisasi
12. Gangguan neuromuskular dengan alat bantu ( mis,
1 : meningkat
13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke 75 pagar tempat tidur)
2 : cukup meningkat
sesuai usia - Fasilitasi melakukan
3 : sedang
14. Efek agen farmakologis pergerakan, jika perlu
4 : cukup menurun
15. Program pembatasan gerak - Libatkan keluarga untuk
5 : menurun
16. Nyeri membantu pasien dalam
17. Kurang terpapar informasi tentang meningkatkan pergerakan
aktivitas fisik n Kriteria hasil 1 2 3 4 5
18. Kecemasan o Edukasi
19. Gangguan kognitif 1 nyeri - Jelaskan tujuan dan prosedur
20. Keengganan melakukan gerakan 2 kecemasan mobilisasi
21. Gangguan sensoripersepsi 3 Kekakuan - Anjurkan melakukan
sendi mobilisasi dini
GEJALA DAN TANDA MAYOR 4 Gerakan - Ajarkan mobilisasi
tiddak sederhana yang harus
SUBJEKTIF terkoordinasi dilakukan ( mis, duduk
1. Mengeluh sulit menggerakan ekstremitas 5 Gerakan ditempat tidur, duduk
2. Nyeri saat bergerak terbatas disamping tempat
3. Merasa cemas saat bergerak 6 Kelemahan tisur,pindah dari tempat tidur
fisik kekursi)
Objektif -
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (rom) menurun
3. Sendi kaku
4. Gerakan tidak terkoordinasi
5. Garakan terbatas
6. Fisik lemah