Data Aplikasi Fisiologis

Kategori : Fisiologi
Subkategori : Respirasi
D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten
Penyebab Fisiologis :
1. Spasme jalan napas

2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hyperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi)
Penyebab Situasional :
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Batuk tidak efektif

2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
5. Meconium di jalan napas (pada neonates)
Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif :
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Orthopnea
Objektif :
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah
Kondisi Klinis Terkait :
1. Gullian barre syndrome

2. Sclerosis multiplel
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostic (mis. bronkoskopi)
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi meconium
10. Infeksi saluran napas
Intervensi Utama :
1. Latihan batuk efektif

2. Manajemen jalan napas
3. Pemantauan respirasi
Intervensi Pendukung :
1. Dukungan kepatuhan program pengobatan

2. Edukasi fisioterapi dada
3. Edukasi pengukuran respirasi
4. Fisioterapi dada
5. Konsultasi via telepon
6. Manajemen asma
7. Manajemen alergi
8. Manajemen anafilaksis
9. Manajemen isolasi
10. Manajemen ventilasi mekanik
11. Manajemen jalan napas buatan
12. Pemberian obat inhalasi
13. Pemberian obat interpleura
14. Pemberian obat intradermal
15. Pemberian obat nasal
16. Pencegahan aspirasi
17. Pengaturan posisi
18. Penghisapan jalan napas
19. Penyapihan ventilasi mekanik
20. Perawatan trakheostomi
21. Skrinning tuberculosis
22. Stabilisasi jalan napas
23. Terapi oksigen
Luaran Utama :
1. Bersihan jalan napas

Luaran Tambahan :
1. Control gejala
2. Pertukaran gas
3. Respons alergi local
4. Respons alergi sistemik
5. Respons ventilasi mekanik
6. Tingkat injeksi
D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator
Definisi : Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator
mekanik yang dapat menghambat dan memperlama proses penyapihan
1. Hipersekresi jalan napas

2. Ketidakcukupan energy
3. Hambatan upaya nafas (mis. nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan, efek sedasi)
Penyebab Psikologis :
1. Kecemasan
2. Perasaan tidak berdaya
3. Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
4. Penurunan motivasi
1. Ketidakadekuatan dukungan social

2. Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
3. Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
4. Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Frekuensi napas meningkat

2. Penggunaan otot bantu nafas
3. Napas megap-megap (gasping)
4. Upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron
5. Napas dangkal
6. Agitasi
7. Nilai gas darah arteri abnormal
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Auskultasi suara inspirasi menurun

2. Warna kulit abnormal (mis. pucat, sianosis)
3. Napas paradox abnormal
4. Diaphoresis
5. Ekspresi wajah takut
6. Tekanan darah meningkat
7. Kesadaran menurun
1. Cedera kepala
2. Coronary artery bypass graft (CABG)
3. Gagal napas
4. Cardiac arrest
5. Transplantasi jantung
6. Dysplasia bronkopulmonal
Intervensi Utama :

1. Dukungan emosional
2. Dukungan ventilasi
4. Ekstubasi selang endotracheal
5. Manajemen asam-basa
6. Manajemen energy
10. Manajemen medikasi
11. Pemantauan asam-basa
12. Pemantauan tanda vital
13. Pemberian obat
17. Pemberian obat intramuscular
18. Pemberian obat intravena
19. Pemberian obat oral
21. Pencegahan infeksi
22. Pengambilan sampel darah arteri
25. Promosi komunikasi : deficit bicara
26. Promosi koping
27. Reduksi ansietas
28. Terapi relaksasi
Luaran Utama:
1. Penyapihan ventilator
Luaran Tambahan :
1. Konservasi energy
2. Motivasi
3. Pertukaran gas
4. Perfusi paru
5. Pola tidur
6. Status kenyamanan
7. Status neurologis
8. Status nutrisi
9. Tingkat agitasi
D.0003 Gangguan Pertukaran Gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/ eliminasi karbondioksida
pada membrane alveolus – kapiler
Penyebab :
1. Ketidakseimbangan ventilasi – perfusi

2. Perubahan membrane alveolus – kapiler
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/menurun
5. Bunyi napas tambahan
Subjektif :
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
Objektif :
1. Sianosis
2. Diaphoresis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/irregular, dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun
1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)

2. Gagal jantung kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberculosis paru
6. Penyakit membrane hialin
7. Asfiksia
8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
9. Prematuritas
Intervensi Utama :
2. Terapi oksigen
1. Dukungan berhenti merokok

3. Edukasi berhenti merokok
5. Edukasi fisioterapi dada
6. Fisioterapi dada
7. Insersi jalan napas buatan
10. Manajemen asam-basa : alkalosis respiratorik
11. Manajemen asam-basa : asidosis respiratorik
12. Manajemen energy
17. Pemberian obat
27. Perawatan emboli paru
28. Perawatan selang dada
Luaran Utama :
1. Pertukaran gas
Luaran Tambahan :
1. Keseimbangan asam-basa
3. Perfusi paru
5. Tingkat pelirium
D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan
Definisi : Penurunan cadangan energy yang mengakibatkan individu tidak mampu
bernapas secara adekuat
Penyebab :
1. Gangguan metabolisme
2. Kelelahan otot pernapasan
Subjektif :
1. Dipsnea
Objektif :
1. Penggunaan otot bantu napas meningkat

2. Volume tidak menurun
3. PCO2 meningkat
4. PO2 menurun
5. SaO2 menurun
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Gelisah
2. Takikardia

2. Asma
3. Cedera kepala
4. Gagal napas
5. Bedah jantung
6. Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
7. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
8. Prematuritas
Intervensi Utama :
2. Dukungan perawatan diri
3. Edukasi keluarga : pemantauan respirasi
5. Fisioterapi dada
6. Konsultasi
14. Pemantauan asam-basa
15. Pemberian obat
20. Pemberian obat intraoseous
22. Pemeriksaan kelengkapan set emergensi
25. Pencegahan luka tekan
29. Pengontrolan infeksi
30. Perawatan jenazah
31. Perawatan mulut
32. Perawatan tirah baring
Luaran Utama :
1. Ventilasi spontan
Luaran Tambahan :
3. Pemulihan pascabedah
4. Pertukaran gas
7. Tingkat ansietas
8. Tingkat keletihan
D.0005 Pola Napas Tidak Efektif
Definisi : Inspirasi dan/ ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab :
1. Depresi pusat pernapasan

2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskuler
6. Gangguan neurologis (mis. elektroensefalogram [EEG] positif, cedera
kepala, gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energy
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan intervasi diagfragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada Medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
Subjektif :
1. Dyspnea
Objektif :
1. Penggunaan otot bantu pernapasan

2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis. takipnea,bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheynestokes)
Subjektif :
1. Orthopnea
Objektif :
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
1. Depresi sistem saraf pusat

2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullain Bare Syndrome
5. Multiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegi
9. Intoksidasi alcohol
Intervensi Utama :

2. Dukungan mobilisasi
3. Dukungan spiritual
6. Manajemen energy
10. Pemantauan neurologis
11. Pemberian analgesic
12. Pemberian obat
24. Terapi relaksasi otot progresif
Luaran Utama :
1. Pola napas
Luaran Tambahan :
1. Berat badan
5. Tingkat ansietas
7. Tingkat nyeri
D.0006 Risiko Aspirasi
Definisi : Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi
orofaring, benda cair atau padat ke dalam saluran trakeobronkhial
akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas
Faktor Risiko :
1. Penurunan tingkat kesadaran

2. Penurunan reflex muntah dan/ batuk
3. Gangguan menelan
4. Disfagia
5. Kerusakan mobilitas fisik
6. Peningkatan residu lambung
7. Peningkatan tekanan intragastrik
8. Penurunan motilitas gastrointestinal
9. Sfingter esophagus bawah inkompeten
10. Perlambatan pengosongan lambung
11. Terpasang selang nasogastric
12. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
13. Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/ wajah
15. Ketidakmampuan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas
1. Cedera kepala
2. Stroke
3. Cedera medulla spinalis
4. Gullaine barre syndrome
5. Penyakit Parkinson
6. Keracunan obat dan alcohol
7. Pembesaran uterus
8. Miestenia gravis
9. Fistula trakeoesofagus
10. Striktura esophagus
11. Sclerosis multiple
12. Labiopalatoskizis
13. Atresia esophagus
14. Laringomalasia
15. Prematuritas
Intervensi Utama :

1. Dukungan perawatan diri : makan/minum

2. Insersi selang nasogatrik
4. Manajemen kejang
5. Manajemen muntah
6. Manajemen sedasi
9. Pemberian makanan
10. Pemberian makanan enteral
11. Pemberian obat
17. Perawatan pasca anestesi
18. Perawatan selang gastrointestinal
19. Resusitasi neonates
20. Terapi menelan
Luaran Utama :
1. Tingkat aspirasi
Luaran Tambahan :
1. Control mual/muntah
2. Control risiko
3. Status menelan
Subkategori : Sirkulasi
D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan
Definisi : Ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk
menunjang kehidupan
Penyebab :
1. Abnormalitas kelistrikan jantung

2. Abnormalitas struktur jantung
3. Penurunan fungsi ventrikel
Subjektif :
1. Tidak berespon
Objektif :
1. Frekuensi nadi <50 kali/menit atau >150 kali/menit

2. Tekanan darah sistolik <60 mmHg atau >200 mmHg
3. Frekuensi napas <6 kali/menit atau >30 kali/menit
4. Kesadaran menurun atau tidak sadar
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Suhu tubuh <34,5 derajat C

2. Tidak ada produksi urin dalam 6 jam
3. Saturasi oksigen <85 %
4. Gambaran EKG menunjukkan aritmia letal (mis. ventricular tachycardia
[VT], ventricular fibrillation [VF], asistpl, pulsless electrical activity
[PEA])
5. Gambaran EKG menunjukkan aritmia mayor (mis. AV blok derajat 2 tipe
2, AV block total, takiaritmia/bradiaritmia, supraventricular tachycardia
[SVT], ventricular extrasystole [VES] simptomatik)
6. ETCO2 <35 mmHg
1. Henti jantung
2. Bradikardia
3. Takikardia
4. Syndrome coroner akut
5. Gagal jantung
6. Kardiomiopati
7. Miokarditis
8. Disritmia
9. Trauma
10. Perdarahan (mis. perdarahan gastrointestinal, rupture aorta, perdarahan
intracranial)
11. Keracunan
12. Overdosis
13. Tenggelam
14. Emboli paru
Intervensi Utama :
1. Manajemen defibrilasi
2. Resusitasi cairan
3. Resusitasi jantung paru
1. Code management
3. Insersi intravena
4. Insersi jalan napas buatan
5. Kateterisasi urin
6. Konsultasi
7. Manajemen alat pacu jantung sementara
8. Manajemen asam-basa : alkalosis metabolic
9. Manajemen asam-basa : asidosis metabolic
10. Manajemen asam-basa : asidosi respiratorik
11. Manajemen elektrolit : hyperkalemia
12. Manajemen elektrolit : hiperkalsemia
13. Manajemen elektrolit : hipermagnesemia
14. Manajemen elektrolit : hipermatremia
15. Manajemen elektrolit : hypokalemia
16. Manajemen elektrolit : hipokalsemia
17. Manajemen elektrolit : hipomagnesimia
21. Manajemen overdosis
22. Manajemen penyalahgunaan zat
23. Manajemen specimen darah
24. Pemantauan cairan
25. Pemantauan hasil laboratorium
26. Pemantauan hemodinamik invasive
28. Pemberian obat
30. Pemberian obat intraoseous
32. Pemeriksaan kelengkapan set emergency
35. Pengambilan sampel darah vena
37. Pengontrolan perdarahan
38. Perawatan alat topangan jantung mekanik
40. Perawatan jantung akut
41. Perawatan jenazah
42. Pertolongan pertama
Luaran Utama :
1. Sirkulasi spontan
Luaran Tambahan :
2. Perfusi gastrointestinal
3. Perfusi miokard
4. Perfusi perifer
5. Perfusi renal
6. Perfusi serebral
7. Status sirkulasi
D.0008 Penurunan Curah Jantung
Definisi : Ketidakmampuan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolism tubuh
Penyebab :
1. Perubahan irama jantung

2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kontraktilitas
4. Perubahan preload
5. Perubahan afterload
Subjektif :

 Palpitasi
 Lelah
 Dyspnea
 Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
 Ortopnea
 Batuk
Objektif :

 Bradikardia/takikardia
 Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi
 Edema
 Distensi vena jugularis
 Central venous pressure (CVP)
 hepatomegaly
 Tekanan darah meningkat/menurun
 Nadi perifer teraba lemah
 Capillary refill time >3 menit
 Oliguria
 Warna kulit pucat dan/ sianosis
 Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4
 Ejection fraction (EF) menurun
Subjektif :
 (tidak tersedia)
4. Perilaku/emosional
 Cemas
 Gelisah
Objektif :
 Murmur jantung
 Berat badan bertambah
 Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun
 Pulmonary vascular resistance (PVR) meningkat/menurun
 Systemic vascular resistance (SVR) meningkat/menurun
 Cardiac indeks (CI) menurun
 Left ventricular stroke work indeks (LVSWI) menurun
 Stroke volume indeks (SVI) menurun
4. Perilaku/emosional

2. Sindrom coroner akut
3. Stenosis mitral
4. Regurgitasi mitral
5. Stenosis aorta
6. Regurgitasi aorta
7. Stenosis trikuspidal
8. Regurgutasi trikuspidal
9. Stenosis pulmonal
10. Regurgitasi pulmonal
11. Aritmia
12. Penyakit jantung bawaan
Intervensi Utama :
1. Perawatan jantung
1. Code management
2. Edukasi rehabilitasi jantung
4. Konsultasi
5. Manajemen alat pacu jantung permanen
7. Manajemen aritmia
8. Manajemen cairan
9. Manajemen elektrolit
13. Manajemen elektrolit : hipermatremia
16. Manajemen elektrolit : hipokalsemi
17. Manajemen elektrolit : hipomagnesemia
18. Manajemen elektrolit : hiponatremia
19. Manajemen nyeri
21. Manajemen perdarahan pervagina antepartum
22. Manajemen perdarahan pervaginan pascapersalinan
24. Manajemen syok
25. Manajemen syok anafilaktik
26. Manajemen syok hipovalemik
27. Manajemen syok kardiogenik
28. Manajemen syok neurogenic
29. Manajemen syok obstruktif
30. Manajemen syok septik
32. Pemantauan elektrolit
36. Pemberian obat
39. Pemberian produk darah
40. Pencegahan perdarahan
42. Perawatan sirkulasi
43. Rehabilitasi jantung
44. Resusitasi jantung paru
45. Terapi intravena
46. Terapi oksigen
Luaran Utama :
1. Curah jantung
Luaran Tambahan :
1. Perfusi miokard
2. Perfusi renal
3. Perfusi perifer
4. Perfusi serebral
5. Status cairan
7. Status sirkulasi
D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif
Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolisme tubuh
Penyebab :
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan/atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya
hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. diabetes mellitus,
hyperlipidemia)
8. Kurang aktifitas fisik
Gejalan dan Tanda Mayor :
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Pengisian kapiler >3 detik

2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun
Subjektif :
1. Parastesia
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)
Objektif :
1. Edema
2. Penyembuhan luka lambat
3. Indeks ankle-brachial <0,90
4. Bruit femoral
1. Tromboflebitis
2. Diabetes mellitus
3. Anemia
5. Kelainan jantung kongestif
6. Thrombosis arteri
7. Varises
8. Thrombosis vena dalam
9. Sindrom kompartemen
Intervensi Utama :
2. Manajemen sensasi perifer
1. Bantuan berhenti merokok

3. Edukasi berat badan efektif
5. Edukasi diet
6. Edukasi latihan fisik
7. Edukasi pengukuran nadi radialis
8. Edukasi proses penyakit
9. Edukasi teknik ambulasi
Intervensi Utama :

5. Edukasi diet
12. Manajemen cairan
13. Manajemen hipovolemia
16. Manajemen syok
18. Manajemen syok hipovolemik
20. Manajemen syok neurogenik
27. Pemantauan stocking elastis
28. Pemberian obat
36. Perawatan emboli perifer
37. Perawatan kaki
38. Perawatan neurovaskuler
39. Promosi latihan fisik
40. Surveilens
41. Terapi bekam
43. Terapi oksigen
44. Terapi pneumatic
45. Uji laboratorium di tempat tidur
Luaran Utama :
1. Perfusi perifer
Luaran Tambahan :
1. Fungsi sensori
2. Mobilitas fisik
3. Penyembuhan luka
4. Status sirkulasi
5. Tingkat cedera
6. Tingkat perdarahan
D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
Definisi : Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi
yang adekat untuk menunjang kehidupan
Faktor Risiko :

2. Hipoksia
3. Hipotermia
4. Hypokalemia/hyperkalemia
5. Hipoglikemia/hiperglikemia
6. Asidosis
7. Toksin (mis. keracunan, overdosis obat)
8. Tamponade jantung
9. Tension pneumothorax
10. Thrombosis jantung
11. Thrombosis paru (emboli paru)
1. Bradikardia
2. Takikardia
4. Gagal jantung
5. Kardiomiopati
6. Miokarditis
7. Disritmia
8. Trauma
9. Perdarahan (mis. Perdarahan gastrointestinal, rupture aorta, perdarahan
intracranial)
10. Keracunan
11. Overdosis
12. Tenggelam
13. Emboli paru
Intervensi Utama :

2. Pertolongan pertama
2. Kateterisasi urine
9. Manajemen cairan
13. Manajemen elektrolit : hypernatremia
17. Manajemen hiperglikemia
18. Manajemen hipoglikemia
27. Pemberian obat
29. Pemeriksaan kelengkapan set emergensi
31. Pencegahan emboli
39. Terapi oksigen
Luaran Utama :
1. Sirkulasi spontan
Luaran Tambahan :
2. Keseimbangan cairan
3. Keseimbangan elektrolit
5. Perfusi miokard
6. Perfusi perifer
7. Perfusi renal
D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung
Definisi : Berisiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
Faktor Risiko :
2. Perubahan frekuensi jantung

3. Gangguan katup jantung (stenosis/regurgitasi aorta, pulmonalis,
trikuspidalis atau mitralis)
4. Atrial/ventricular septal defect
5. Aritmia
Intervensi Utama :

2. Edukasi rehailitasi jantung
7. Manajemen cairan
12. Manajemen elektrolit : hipermetremia
14. Manajemen elektrolit : hypokalsemia
18. Manajemen perdarahan pervagina antepartum
19. Manajemen perdarahan pervagina pascapersalinan
20. Manajemen syok
31. Pemberian obat
41. Terapi oksigen
Luaran Utama:
1. Curah jantung
Luaran Tambahan :
1. Perfusi miokard
2. Perfusi perifer
3. Status cairan
5. Status sirkulasi
D.0012 Risiko Perdarahan
Definisi : Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi didalam
tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh)
Faktor Risiko :
1. Aneurisma
2. Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus lambung, polip, varises)
3. Gangguan fungsi hati (mis.sirosis hepatitis)
4. Komplikasi kehamilan (mis. ketuban pecah sebelum waktunya, plasentas
previa/abrupsio, kehamilan kembar)
5. Komplikasi pasca partum (mis. atonia uterus, retensi plasenta)
7. Tindakan pembedahan
8. Trauma
9. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
10. Proses keganasan
1. Aneurisma
2. Koagulopati intravaskuler diseminata
3. Sirosis hepatis
4. Ulkus lambung
5. Varises
6. Trombositopenia
7. Ketuban pecah sebelum waktunya
8. Plasenta previa/abrupsio
9. Atonia uterus
10. Retensi plasenta
11. Tindakan pembedahan
12. Kanker
13. Trauma
Intervensi Utama :
1. Balut tekan
2. Edukasi keamanan anak
3. Edukasi keamanan bayi
4. Edukasi kemoterapi
6. Identifikasi risiko
7. Manajemen kemoterapi
8. Manajemen keselamatan lingkungan
10. Manajemen trombolitik
13. Pemberian obat
14. Pencegahan cedera
15. Pencegahan jatuh
16. Pencegahan syok
17. Perawatan area insisi
18. Perawatan pascapersalinan
19. Perawatan persalinan
20. Perawatan sirkumsisi
21. Promosi keamanan berkendara
22. Surveilens keamanan dan keselamatan
Luaran Utama:
Luaran Tambahan :
1. Control risiko
2. Penyembuhan luka
3. Status cairan
4. Status antepartum
5. Status intrapartum
6. Status pascapartum
7. Status sirkulasi
8. Tingkat cedera
9. Tingkat jatuh
10. Tingkat kepatuhan
D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi gastrointestinal
Faktor Risiko :
1. Perdarahan gastrointestinal akut

2. Trauma abdomen
3. Sindrom kompartemen abdomen
4. Aneurisma aorta abdomen
5. Varises gastroesofagus
6. Penurunan kinerja ventrikel kiri
7. Koagulopati (mis. anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)
8. Penurunan konsentrasi hemoglobin
9. Keabnormalan masa protrombin dan/ masa tromboplastin persial
10. Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)
11. Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal)
12. Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum atau ulkus lambung,
colitis iskemik, pankreatitis iskemik)
13. Hiperglikemik
14. Ketidakstabilan hemodinamik
16. Usia >60 tahun
17. Efek samping tindakan (cardiopulmonary bypass, anastesi, pembedahan
lambung)
1. Varises gastroesofagus
2. Aneurisma aorta abdomen
4. Sirosis hepatis
5. Perdarahan gastrointestinal akut
7. Koagulasi intravaskuler diseminata
8. Ulkus duodenum atau ulkus lambung
9. Colitis iskemik
10. Pankreatitis iskemik
11. Ginjal polikistik
12. Stenosis arteri ginjal
13. Gagal ginjal
14. Sindroma kompartemen abdomen
15. Trauma abdomen
16. Anemia
17. Pembedahan jantung
Intervensi Utama :
2. Konseling nutrisi

3. Edukasi diet
4. Edukasi nutrisi
5. Edukasi program pengobatan
9. Manajemen cairan
11. Manajemen nutrisi
15. Pemberian obat
19. Perawatan area insisi
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
1. Curah jantung
2. Control risiko
3. Fungsi gastrointestinal
4. Status sirkulasi
D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi arteri coroner yang dapat
mengganggu metabolisme miokard
Faktor Risiko :
1. Hipertensi
2. Hyperlipidemia
3. Hiperglikemia
4. Hipoksemia
5. Hipoksia
8. Penyalahgunaan zat
9. Spasme arteri coroner
10. Peningkatan protein C-reaktif
12. Efek agen farmokologis
13. Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga
14. Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang dapat diubah (mis.
merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas)
1. Bedah jantung
3. Sindrom koroner akut
5. Hipertensi
Keterangan :
Diagnosis ini ditegakkan pada pasien yang belum berisiko mengalami gangguan
pompa jantung. Jika pasien telah berisiko mengalami gangguan pompa jantung
maka lebih dianjurkan untuk menegakkan diagnosis risiko penurunan curah
jantung
Intervensi Utama :

2. Edukasi aktivitas/istirahat
5. Edukasi diet
6. Edukasi kesehatan
10. Manajemen berat badan
17. Pemberian obat
22. Skrinning kesehatan
23. Skrinning penyalahgunaan zat
24. Surveilens
25. Terapi oksigen
Luaran Utama :
1. Perfusi miokard
Luaran Tambahan :
1. Berat badan
2. Curah jantung
3. Kestabilan kadar glukosa darah
4. Control risiko
5. Manajemen kesehatan
6. Status cairan
7. Status sirkulasi
D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang
dapat mengganggu metabolisme tubuh

Faktor Risiko :
1. Hiperglikemia
2. Gaya hidup kurang gerak
3. Hipertensi
4. Merokok
5. Prosedur endovaskuler
6. Trauma
7. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya
hidup kurang gerak, obesitas, imobilitas)
1. Arterioskelosis
2. Raynaud’s desease
3. Thrombosis arteri
4. Artritis rheumatoid
5. Leriche’s syndrome
6. Aneurisma
7. Buerger disease
8. Varises
10. Hipotensi
11. Kanker
Intervensi Utama :
1. Pencegahan syok

3. Edukasi diet
6. Edukasi perawatan kaki
8. Edukasi proses kesehatan
14. Pemasangan stocking elastis
15. Pemberian obat
24. Surveilens
25. Terapi bekam
Luaran Utama :
1. Perfusi perifer
Luaran Pendukung :
1. Fungsi sensori
2. Mobilitas fisik
3. Penyembuhan luka
4. Status sirkulasi
5. Tingkat cedera
D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke ginjal
Faktor Risiko :

2. Embolisme vaskuler
3. Vaskulitis
4. Hipertensi
5. Disfungsi ginjal
6. Hiperglikemia
7. Keganasan
9. Bypass kardiopulmonal
10. Hipoksemia
11. Hipoksia
12. Asidosis metabolic
13. Trauma
14. Sindrom kompartemen abdomen
15. Luka bakar
16. Sepsis
17. Sindrom respon inflamasi sistemik
18. Lanjut usia
19. Merokok
2. Hipertensi
3. Aterosklerosis
4. Syok
5. Keganasan
6. Luka bakar
8. Penyakit ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal,
glumeruloneftritis, nefetritis intersisial, nekrosis kortikal bilateral,
polineftritis)
9. Trauma
Intervensi Utama :
1. Pencegahan syok

3. Edukasi diet
9. Manajemen cairan
15. Manajemen syok
19. Pemberian obat
26. Surveilens
27. Terapi oksigen
Luaran Utama :
1. Perfusi renal
Luaran Tambahan :
2. Control risiko
3. Status cairan
4. Status sirkulasi
5. Tingkat infeksi
D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
Faktor Risiko :
1. Keabnormalan masa protrombin dan/ tromboplastin parsial

2. Penurunan kinerja ventrikel kiri
3. Aterosklerosis aorta
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Aneurisma serebri
10. Koagulopati (mis. anemia sel sabit)
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulopati intravaskuler diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi
17. Endocarditis infektif
18. Katup prostetik mekanis
19. Stenosis mitral
20. Neoplasma otak
21. Infark miokard akut
22. Sindrom sick sinus
24. Terapi trombolitik
25. Efek samping tindakan (mis. tindakan operasi bypass)
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Aterosklerotik aortic
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endocarditis infektif
8. Fibrilasi atrium
9. Hiperkolesteronemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
13. Miksoma atrium
14. Neoplasma otak
15. Segmen ventrikel kiri akinetik
16. Sindrom sick sinus
17. Steosis carotid
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infeksi otak (mis. meningitis, ensefalitis, abses serebri)
Intervensi Utama :
1. Manajemen peningkatan tekanan intracranial

2. Pemantauan tekanan intracranial
1. Edukasi diet
3. Edukasi prosedur tindakan
7. Manajemen defibrilasi
8. Manajemen kejang
14. Pemberian obat
18. Pemberian obat ventrikuler
21. Pengontrolan emosi
28. Surveilens
Luaran Utama :
1. Perfusi serebral
Luaran Tambahan :
1. Komunikasi verbal
2. Control risiko
3. Memori
4. Mobilitas fisik
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
D.0018 Berat Badan Lebih
Definisi : Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia
dan jenis kelamin
Penyebab :
1. Kurang aktifitas fisik harian

2. Kelebihan konsumsi gula
3. Gangguan kebiasaan makan
4. Gangguan persepsi makan
5. Kelebihan konsumsi alcohol
6. Penggunaan energy kurang dari asupan
7. Sering mengemil
8. Sering memakan makanan berminyak/berlemak
9. Faktor keturunan (mis. disribusi jaringan adipose, pengeluaran energy,
aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolysis)
10. Penggunaan makanan formula atau makanan campuran (pada bayi)
11. Asupan kalsium rendah (pada anak-anak)
12. Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-anak, selama masa bayi,
termasuk minggu pertam, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
13. Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat dan panjang badan lebih dari
persentil 95 (pada anak < 2 tahun) atau IMT pada persentil ke 85 – 95
(pada anak 2 – 18 tahun)
Subjektif :
(tida tersedia)
Objektif :
1. Tebal lipatan kulit trisep >25 mm
1. Gangguan genetic
2. Faktor keturunan
3. Hipotiroid
4. Diabetes mellitus maternal
Intervensi Utama :
1. Edukasi diet
2. Manajemen cairan
6. Manajemen perilaku
7. Modifikasi perilaku keterampilan social
8. Pemantauan nutrisi
9. Promosi koping
Luaran Utama :
1. Berat badan
Luaran Tambahan :
1. Perilaku menurunkan berat badan

2. Status nutrisi
3. Tingkat ansietas
5. Tingkat pengetahuan
D.0019 Defisit Nutrisi
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab :
1. Ketidakmampuan menelan makanan

2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. financial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. stress, keengganan untuk makan)
Subjektif :
(tida tersedia)
Objektif :
1. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
Subjektif :
1. Cepat kenyag setelah makan

2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif :
1. Bising usus hiperaktif

2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membrane mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuscular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn’s
14. Enterokolitis
15. Fibrosis kistik
Intervensi Utama :
2. Promosi berat badan

2. Edukasi diet
4. Konseling laktasi
6. Konsultasi
7. Manajemen cairan
8. Manajemen demensia
9. Manajemen diare
10. Manajemen eliminasi fekal
12. Manajemen gangguan makan
16. Manajemen reaksi alergi
22. Pemberian makanan parenteral
24. Terapi menelan
Luaran Utama :
1. Status nutrisi
Luaran Tambahan :
1. Berat badan
2. Eliminasi fekal
4. Nafsu makan
5. Perilaku meningkatkan berat badan
6. Status menelan
7. Tingkat depresi
8. Tingkat nyeri
D.0020 Diare
Definisi : Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk
1. Inflamasi gastrointestinal
2. Iritasi gastrointestinal
3. Proses infeksi
4. Malabsorpsi
1. Kecemasan
2. Tingkat stress tinggi
1. Terpapar kontaminan
2. Terpapar toksin
3. Penyalagunaan laksatif
4. Penyalagunaan zat
5. Program pengobatan (agen tiroid, analgesic, pelunak feses, ferosulfat,
antasida, cimetidine dan antibiotic)
6. Perubahan air dan makanan
7. Bakteri pada air
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam

2. Feses lembek atau cair
Subjektif :
1. Urgency
2. Nyeri/ kram abdomen
Objektif :
1. Frekuensi peristaltic meningkat

2. Bising usus hiperaktif
1. Kanker kolon
2. Diverticulitis
3. Iritasi usus
4. Crohn’s desease
5. Gastritis
6. Spasme kolon
7. Colitis ulseratif
8. Hipertiroidisme
9. Demam typoid
10. Malaria
11. Sigelosis
12. Kolera
13. Disentri
14. Hepatitis
Intervensi Utama :
1. Manajemen diare
1. Dukungan perawatan diri : BAB/BAK

4. Konsultasi
5. Irigasi kolostomi
7. Manajemen cairan
11. Manajemen lingkungan
14. Manajemen nutrisi parenteral
17. Pemberian obat
22. Perawatan kateter sentral perifer
23. Perawatan perineum
25. Perawatan stoma
Luaran Utama :
1. Eliminasi fekal
Luaran Tambahan :
4. Kontinensia fekal
5. Motilitas gastrointestinal
6. Status cairan
7. Tingkat infeksi
8. Tingkat nyeri
D.0021 Disfungsi Motiltitas Gastrointestinal
Definisi : Peningkatan, penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktivitas
peristaltic gastrointestinal
Penyebab :
1. Asupan enteral
2. Intoleransi makanan
3. Imobilisasi
4. Makanan kontaminan
5. Malnutrisi
6. Pembedahan
7. Efek agen farmakologis (mis.narkotik/opiate, antibiotic, laksatif, anestesi)
8. Proses penuaan
9. Kecemasan
Subjektif :
1. Mengungkapkan fiatus tidak ada

2. Nyeri/kram abdomen
Objektif :
1. Suara peristaltic berubah (tidak ada, hipoaktif atau hiperaktif)
Subjektif :
1. Merasa mual
Objektif :
1. Residu lambung meningkat/menurun

2. Muntah
3. Regurgitasi
4. Pengosongan lambung cepat
5. Distensi abdomen
6. Diare
7. Feses kering dan sulit keluar
8. Feses keras
1. Pembedahan abdomen atau usus

2. Malnutrisi
3. Kecemasan
4. Kanker empedu
5. Kolesistektomi
6. Infeksi pencernaan
7. Gastroesophageal refluks disease (GERD)
8. Dialysis peritoneal
9. Terapi radiasi
10. Multiple organ dysfunction syndrome
Intervensi Utama :

2. Edukasi diet
7. Konsultasi
8. Manajemen diare
10. Manajemen konstipasi
11. Manajemen mual
12. Manajemen muntah
13. Manajemen obat
16. Pemberian enema
20. Penurunan flatus
21. Perawatan inkontinensia fekal
23. Perawatan stoma
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
1. Eliminasi fekal
5. Tingkat infeksi
6. Tingkat kenyamanan
7. Tingkat mual/muntah
8. Tingkat nyeri
D.0022 Hipervolemia
Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial dan/ intraseluler
Penyebab :
1. Gangguan mekanisme regulasi

2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. Gangguan aliran balik vena
5. Efek agen farmakologis (mis.kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide,
vincristine, tryptilinescarbamazepine)
Subjektif :
1. Ortopnea
2. Dyspnea
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
Objektif :
1. Edema anasarka dan/ edema perifer

2. Berat badan meningkat dalam waktu singkat
3. Jugular venous pressure (JVP) dan/ Central venous pressure (CVP)
meningkat
4. Reflex hepatojugular positif
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Distensi vena jugularis

2. Terdengar suara napas tambahan
3. Hepatomegaly
4. Kadar Hb/Ht menurun
5. Oliguria
6. Inteks lebih banyak dari output (balance cairan positif)
7. Kongesti paru
1. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik

2. Hipoalbuminemia
4. Kelainan hormone
5. Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker hati)
6. Penyakit vena perifer (mis. varises vena, thrombus vena, phlebitis)
7. Imobilitas
Intervensi Utama :
1. Manajemen hypervolemia

2. Edukasi dialysis peritoneal
3. Edukasi hemodialysis
4. Edukasi nutrisi parenteral
5. Edukasi pemberian makanan parenteral
9. Konsultasi
12. Manajemen dialysis peritoneal
14. Manajemen elektrolit : hiperkalemia
22. Manajemen hemodialysis
33. Pemberian obat
38. Perawatan dialysis
40. Perawatan kateter urin
41. Perawatan luka
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
1. Curah jantung
4. Perfusi renal
5. Status cairan
D.0023 Hipovolemia
Definisi : penurunan volume cairan intravaskuler, intertisial, dan/ intraseluler
Penyebab :
1. Kehilangan cairan aktif

2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Frekuensi nadi meningkat

2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah meningkat
4. Tekanan nadi menyempit
5. Turgor kulit menurun
6. Membrane mukosa kering
7. Volume urine menurun
8. Hemotokrit meningkat
Subjektif :
1. Merasa lemah
2. Mengeluh haus
Objektif :
1. Pengisian vena menurun

2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urin meningkat
5. Berat badan turun tiba-tiba
1. Penyakit Addison
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit crohn
6. Muntah
7. Diare
9. Hipoalbuminemia
Intervensi Utama :
1. Balut tekan
7. Manajemen akses vena sentral
9. Manajemen diare
17. Manajemen elektrolit : hipomagenesemia
21. Manajemen perdarahan
22. Manajemen perdarahan akhir masa kehamilan
23. Manajemen perdarahan antepartum dipertahankan
24. Manajemen perdarahan antepartum tidak dipertahankan
25. Manajemen perdarahan pervagina
27. Manajemen syok
34. Pemberian obat
37. Pencegahan syok
42. Transfuse darah
Luaran Utama :
1. Status cairan
Luaran Tambahan :
1. Integritas kulit dan jaringan

5. Penyembuhan luka
6. Perfusi perifer
7. Status nutrisi
8. Termoregulasi
D.0024 Ikterik Neonatus
Definisi : Kulit dan membrane mukosa neonates menguning setelah 24 jam
kelahiran akibat bilirubin tidak terkonjugasi masuk kedalam sirkulasi
Penyebab :
1. Penurunan berat badan abnormal (> 7 – 8 % pada bayi baru lahir yang
menyusui ASI, >15 % pada bayi cukup bulan)
2. Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
3. Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
4. Usia kurang dari 7 hari
5. Keterlambatan pengeluaran feses (meconium)
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Profil darah abnormal (hemolysis, bilirubin serum total >2 mg/dL,

bilirubin serum total pada rentang resiko tinggi menurut usia pada
normogram spesifik waktu)
2. Membrane mukosa kuning
3. Kulit kuning
4. Sclera kuning
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
(tidak tersedia)
1. Neonates
2. Bayi premature
Intervensi Utama :
1. Fototerapi neonates
2. Perawatan bayi
1. Edukasi orangtua : fase bayi

5. Pemberian obat
9. Perawatan neonates
10. Skrinning bayi sebelum pemulangan
11. Surveilens
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
1. Adaptasi neonates
2. Berat badan
3. Eliminasi fekal
4. Organisasi perilaku bayi
5. Status nutrisi bayi
D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan
Definisi : Pola ekuilibrium antara volume cairan dan komposisi kimia cairan
tubuh yang cukup untuk memenuhi kebutuhan fisik dan dapat
ditingkatkan
Subjektif :
1. Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan cairan
Objektif :
1. Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan cairan

2. Membrane mukosa lembab
3. Asupan makanan dan cairan adekuat untuk kebutuhan harian
4. Turgor jaringan baik
5. Tidak ada tanda edema atau dehidrasi
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Urin berwarna kuning bening dengan berat jenis dalam rentang normal
2. Haluaran urin sesuai dengan asupan
3. Berat badan stabil
1. Gagal jantung
2. Sindrom iritasi usus
3. Penyakit Addison
4. Makanan enteral atau parenteral
Intervensi Utama :
1. Manajemen cairan
1. Edukasi terapi cairan

3. Manajemen demam
8. Terapi intravena
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
2. Perilaku kesehatan
3. Status cairan
D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi
Definisi : Pola asupan nutrisi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme dan dapat ditingkatkan

Subjektif :
1. Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan nutrisi
Objektif :
1. Makan teratur dan adekuat
Subjektif :
1. Mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan makanan dan cairan yang

sehat
2. Mengikuti standar asupan nutrisi yang tepat (mis. piramida makanan,
pedoman American diabetic association atau pedoman lainnya)
Objektif :
1. Penyiapan dan penyimpanan makanan da minuman yang aman

2. Sikap terhadap makanan dan minuman sesuai denga tujuan kesehatan
1. Perilaku upaya peningkatan kesehatan
Intervensi Utama :
1. Edukasi nutrisi

2. Edukasi diet
4. Edukasi nutrisi anak
5. Edukasi nutrisi bayi
7. Edukasi pemberian makanan pada anak
18. Penentuan tujuan bersama
Luaran Utama :
1. Status nutrisi
Luaran Tambahan :
1. Perilaku mempertahankan berat badan

5. Tingkatan pengetahuan
D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Definisi : Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal
Penyebab :
1. Hiperglikemia
 Disfungsi pancreas
 Resistensi insulin
 Gangguan toleransi glukosa darah
 Gangguan glukosa darah puasa
2. Hipoglikemia
 Penggunaan insulin atau obat glikemik oral
 Hyperinsulinemia (mis. insulinoma)
 Endokrinopati (mis. kerusakan adrenal atau pituitary)
 Disfungsi hati
 Disfungsi ginjal kronis
 Efek agen farmakologis
 Tindakan pembedahan neoplasma
 Gangguan metabolic bawaan (mis. gangguan penyimpanan
lisosomal, galaktosemia, gangguan penyimpanan glikogen)
Subjektif :
1. Hipoglikemia
 Mengantuk
 Pusing
2. Hiperglikemia
 Lelah atau lesu
Objektif :
1. Hipoglikemia
 Gangguan koordinasi
 Kadar glukosa dalam darah/urin rendah
2. Hiperglikemia
 Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi
Subjektif :
1. Hipoglikemia
 Palpitasi
 Mengeluh lapar
2. Hiperglikemia
 Gemetar
 Kesadaran menurun
 Perilaku aneh
 Sulit bicara
 Berkeringat
Objektif :
1. Hipoglikemia
 Mulut kering
 Haus meningkat
2. Hiperglikemia
 Jumlah urin meningkat
2. Ketoasidosis diabetic
3. Hipoglikemia
4. Hiperglikemia
5. Diabetes gestasional
6. Penggunaan kortikosteroid
7. Nutrisi parenteral total (TPN)
Intervensi Utama :

2. Edukasi diet
6. Edukasi prosedur tindakan
7. Edukasi prosedur penyakit
10. Konsultasi
12. Manajemen teknologi kesehatan
13. Pelibatan keluarga
15. Pemberian obat
18. Pemberia obat subkutan
19. Perawatan kehamilan risiko tinggi
21. Promosi dukungan keluarga
22. Promosi kesadaran diri
23. Surveilens
24. Yoga
Luaran Utama :
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Luaran Tambahan :
1. Control risiko
6. Status nutrisi
D.0028 Menyusui Efektif
Definisi : Pemberian ASI secara langsung dari payudara kepada bayi dan anak
yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi
1. Hormone oksitosin dan prolactin adekuat

2. Payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI
3. Tidak ada kelainan pada struktur payudara
4. Puting menonjol
5. Bayi aterm
6. Tidak ada kelainan bentuk pada mulut bayi
1. Rawat gabung
2. Dukungan keluarga dan tenaga kesehatan adekuat
3. Faktor budaya
Subjektif :
1. Ibu merasa percaya diri selama proses menyusui
Objektif :
1. Bayi melekat pada payudara ibu dengan benar

2. Ibu mampu memposisikan bayi dengan benar
3. Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam 24 jam
4. Berat badan bayi meningkat
5. ASI menetes/memancar
6. Suplai ASI adekuat
7. Puting tidak lecet setelah minggu kedua
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Bayi tidur setelah menyusui

2. Payudara ibu kosong setelah menyusui
3. Bayi tidak rewel dan menangis setelah menyusui
1. Status kesehatan ibu baik

2. Status kesehatan bayi baik
Intervensi Utama :
2. Promosi ASI eksklusif
3. Promosi laktasi
1. Dukungan kelompok
3. Edukasi orangtua : fase bayi
5. Pemeriksaan payudara
6. Pendampingan proses menyusui
7. Perawatan bayi
9. Pijat laktasi
11. Promosi kepercayaan diri
12. Promosi perlekatan
Luaran Utama :
1. Status menyusui
Luaran Tambahan :
1. Dukungan keluarga
2. Dukungan social
3. Kinerja pengasuhan
4. Perlekatan
D.0029 Menyusui Tidak Efektif
Definisi : Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan atau kesukaran
pada proses menyusui
1. Ketidakadekuatan suplai ASI

2. Hambatan pada neonates (mis. prematuritas, sumbing)
3. Anomaly payudara (mis. putting yang masuk kedalam)
4. Ketidakadekuatan reflex okstosin
5. Ketidakadekuatan reflex menghisap bayi
6. Payudara bengkak
7. Riwayat operasi payudara
8. Kelahiran kembar
1. Tidak rawat gabung

2. Kurang terpapar informasi tentang pentingnya menyusui dan/ metode
menyusui
3. Kurangnya dukungan keluarga
4. Faktor budaya
Subjektif :
1. Kelelahan maternal
2. Kecemasan maternal
Objektif :
1. Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu

2. ASI tidak menetes/memancar
3. BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam
4. Nyeri dan/ lecet terus menerus setelah minggu kedua
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Intake bayi tidak adekuat

2. Bayi menghisap tidak terus menerus
3. Bayi menangis saat disusui
4. Bayi rewel dan menangis dalam jam-jam pertama setelah menyusui
5. Menolak untuk menghisap
1. Abses payudara
2. Mastitis
3. Carpal tunnel syndrome
Intervensi Utama :
1. Edukasi menyusui
3. Dukungan tidur
5. Edukasi orang tua : fase bayi
8. Manajemen nyeri
9. Pemberian kesempatan menghisap pada bayi
11. Pemeriksaan payudara
12. Pendampingan proses menyusui
13. Perawatan kanguru
14. Perawatan luka
15. Perencanaan pulang
17. Promosi citra tubuh
18. Promosi koping
Luaran Utama :
1. Status menyusui
Luaran Tambahan :
1. Dukungan keluarga
2. Dukungan social
4. Perlekatan
5. Status koping
6. Status menelan
8. Tingkat nyeri
D.0030 Obesitas
Definisi : Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia
dan jenis kelamin, serta melampaui kondisi berat badan lebih
(overweight)
Penyebab :
1. Kurang aktivitas fisik harian

7. Sering mengemil
9. Faktor keturunan (mis.distribusi jaringan adipose, pengeluaran energy,
10. Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
11. Asupan kalsium rendah pada anak-anak
12. Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-anak, selama masa bayi,
termasuk minggu pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
13. Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia < 5 bulan
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. IMT > 27 kg/m2 (pada dewasa) atau lebih dari presentil ke 95 untuk usia
dan jenis kelamin (pada anak)
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Tebal lipatan kulit trisep > 25 mm
1. Gangguan genetic
2. Faktor keturunan
3. Hipotiroid
4. Diabetes mellitus maternal
Intervensi Utama :

2. Edukasi diet
4. Limit setting
5. Manajemen cairan
15. Perawatan bayi
17. Promosi koping
20. Terapi aktivitas
Luaran Utama :
1. Berat badan
Luaran Pendukung :
1. Citra tubuh
3. Status nutrisi
D.0031 Risiko Berat Badan Lebih
Definisi : Berisiko mengalami akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang
tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin

Faktor Risiko :
1. Kurang aktivitas fisik harian

7. Sering mengemil
9. Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adipose, pengeluaran energy,
10. Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
11. Asupan kalsium rendah pada anak-anak
12. Berat barat bertambah cepat (selama masa anak-anak, selama masa bayi,
termasuk minggu pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
13. Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan
1. Gangguan genetic
2. Hipotiroid
3. Diabetes mellitus gestasional
4. Pola hidup kurang aktivitas
Intervensi Utama :
1. Edukasi diet

6. Manjemen nutrisi
11. Pemberian makanan enternal
13. Perawatan bayi
Luaran Utama :
1. Berat badan
Luaran Tambahan :

2. Status nutrisi
D.0032 Risiko Defisit Nutrisi
Definisi : Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme
Faktor Risiko :
1. Ketidakmampuan menelan makanan

2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan metabolism
5. Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologi (mis. stress, keengganan untuk makan)
1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
8. Kerusakan neuromuscular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Cronh’s
14. Enterokolitis
15. Fibrosis kistik
Intervensi Utama:


2. Edukasi diet
3. Edukasi nutrisi
12. Manajemen diare
26. Terapi menelan
Luaran Utama :
1. Status nutrisi
Luaran Tambahan :
1. Berat badan
2. Eliminasi fekal
4. Nafsu makan
6. Status menelan
7. Tingkat depresi
8. Tingkat nyeri
D.0033 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
Definisi : Risiko peningkatan, penurunan atau tidak efektifnya aktivitas peristaltic
pada sistem gastrointestinal
Faktor Risiko :
1. Pembedahan abdomen
2. Penurunan sirkulasi gastrointestinal
3. Intoleransi makanan
4. Refluks gastrointestinal
5. Hiperglikemia
6. Imobilitas
7. Proses penuaan
8. Infeksi gastrointestinal
9. Efek agen farmakologis (mis. antibiotic, laksatif, narkotika/opiate)
10. Prematuritas
11. Kecemasan
12. Stress
13. Kurangnya sanitasi pada persiapan makanan
1. Pembedahan abdomen atau usus

2. Malnutrisi
3. Anemia
4. Kecemasan
5. Kanker empedu
6. Kolesistektomi
7. Infeksi pencernaan
8. Gastroesophageal reflux disease (GERD)
9. Dialysis peritoneal
10. Terapi radiasi
11. Multiple organ dysfunction syndrome
Intervensi Utama :
1. Edukasi diet

12. Perawatan stoma
15. Surveilens
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
1. Eliminasi fekal
5. Tingkat infeksi
6. Tingkat nyeri
D.0034 Risiko Hipovolemia
Definisi : Berisiko mengalami penurunan volume cairan intravascular, interstisial,
dan/intraselular
Faktor Risiko :
1. Kehilangan cairan secara aktif

2. Gangguan absorbs cairan
3. Usia lanjut
4. Kelebihan berat badan
5. Status hipermetabolik
6. Kegagalan mekanisme regulasi
7. Evaporasi
8. Kekurangan intake cairan
1. Penyakit Addison
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit crohn
6. Muntah
7. Diare
Intervensi Utama :
1. Edukasi manajemen demam

4. Edukasi perawatan selang drain
10. Manajemen autotransfusi
12. Manajemen demam
13. Manajemen diare
16. Manajemen hipertermia
32. Pemberian obat
36. Pencegahan syok
41. Perawatan luka
42. Perawatan luka bakar
46. Regulasi temperature
48. Surveilens
50. Transfuse darah
Luaran Utama :
1. Status cairan
Luaran Tambahan :
3. Status nutrisi
D.0035 Risiko Ikterik Neonatus
Definisi : Berisiko mengalami kulit dan membrane mukosa neonates menguning
setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tak terkonjugasi masuk ke
dalam sirkulasi
Faktor Risiko :
1. Penurunan berat badan abnormal >7 – 8 % pada bayi baru lahir yang
menyusu ASI, >15% pada bayi cukup bulan
2. Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
3. Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
4. Usia kurang dari 7 hari
5. Keterlambatan pengeluaran feses (meconium)
6. Prematuritas (<37 minggu)
1. Neonates
2. Bayi premature
Intervensi Utama:
1. Perawatan bayi
1. Fototerapi neonates
7. Perawatan selang umbilical
8. Skrinning bayi sebelum pemulangan
9. Terapi intravena
Luaran Utama :

Luaran Tambahan :
2. Berat badan
3. Eliminasi fekal
D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
Definisi : Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan
perpindahan cairan dan intravaskuler, interstisial atau intraselular
Faktor Risiko :
1. Prosedur pembedahan mayor

3. Luka bakar
4. Aferesis
5. Asites
6. Obstruksi intestinal
7. Peradangan pancreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
9. Difungsi intestinal
1. Prosedur pembedahan mayor

2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Perdarahan
4. Luka bakar
Intervensi Utama :
1. Manajemen cairan
6. Manajemen autotransfusi
7. Manajemen edema cerebral
9. Manajemen hypervolemia
15. Manajemen syok
28. Pencegahan syok
33. Perawatan luka
39. Transfuse darah
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
2. Penyembuhan luka
3. Status cairan
4. Status nutrisi
5. Termoregulasi
6. Termoregulasi neonates
7. Tingkat infeksi
D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Definisi : Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit
Faktor Risiko :
1. Ketidakseimbangan cairan (mis. dehidrasi dan intoksikasi air)

2. Kelebihan volume cairan
3. Gangguan mekanisme regulasi (mis. diabetes)
4. Efek samping prosedur (mis. pembedahan)
5. Diare
6. Muntah
7. Disfungsi ginjal
8. Disfungsi regulasi endokrin
1. Gagal ginjal
2. Anoreksia nervosa
4. Penyakit crohn
5. Gastroenteritis
6. Pankreatitis
7. Cedera kepala
8. Kanker
9. Trauma multiple
10. Luka bakar
11. Anemia sel sabit
Intervensi Utama :
1. Edukasi perawatan selang drain

3. Manajemen cairan
4. Manajemen dialysis peritoneal
5. Manajemen diare
17. Manajemen mual
21. Rekonsiliasi obat
23. Surveilens
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
1. Eliminasi fekal
4. Penyembuhan luka
5. Status nutrisi
D.0038 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Definisi : Risiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari rentang normal
Faktor Risiko :
1. Kurang terpapar informasi tentang manajemen diabetes

2. Ketidaktepatan pemantauan glukosa darah
3. Kurang patuh pada rencana manajemen diabetes
4. Manajemen medikasi tidak terkontrol
5. Kehamilan
6. Periode pertumbuhan cepat
7. Stress berlebihan
8. Penambahan berat badan
9. Kurang dapat menerima diagnosis
2. Ketoasidosis diabetic
3. Hipoglikemia
4. Diabetes gestasional
5. Penggunaan kortikosteroid
6. Nutrisi parenteral total (TPN)
Intervensi Utama :
1. Edukasi obat
8. Manajemen teknologi kesehatan
10. Pelibatan keluarga
12. Pemberian obat
14. Pemberian obat subkutan
19. Surveilens
20. Yoga
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
1. Control risiko
6. Status nutrisi
D.0039 Risiko Syok
Definisi : Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh
yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa
Faktor Risiko :
1. Hipoksemia
2. Hipoksia
3. Hipotensi
5. Sepsis
6. Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflammatory response
syndrome [SIRS])
1. Perdarahan
2. Trauma multiple
3. Pneumothoraks
4. Infark miokard
5. Kardiomiopati
7. Anafilaksis
8. Sepsis
10. Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflammatory response
syndrome [SIRS])
Keterangan : Diagnosis ini ditegakkan pada kondisi gawat darurat yang dapat
mengancam jiwa dan intervensi diarahkan untuk penyelamatan jiwa
Intervensi Utama :
1. Pencegahan syok
1. Edukasi dehidrasi
2. Edukasi reaksi alergi
3. Edukasi terapi cairan
4. Identifikasi cairan
5. Insersi cairan
8. Manajemen anafilaksis
9. Manajemen cairan
21. Pemberian obat
23. Pencegahan alergi
31. Surveilens
33. Terapi oksigen
34. Transfuse darah
Luaran Utama :
1. Tingkat syok
Luaran Tambahan :
2. Perfusi perifer
3. Respons alergi sistemik
4. Status cairan
5. Status sirkulasi
6. Tingkat cedera
Subaktegori : Eliminasi
D.0040 Gangguan Eliminasi Urin
Definisi : Disfungsi eliminasi urin
Penyebab :
1. Penurunan kapasitas kandung kemih

2. Iritasi kandung kemih
3. Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih
4. Efek tindakan medis dan diagnostic (mis. operasi ginjal, operasi saluran
kemih, anestesi, dan obat-obatan)
5. Kelemahan otot pelvis
6. Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. imobilisasi)
7. Hambatan lingkungan
8. Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi
9. Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. anomaly saluran kemih
kongenital)
10. Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)
Subjektif :
1. Desakan berkemih (urgensi)

2. Urin menetes (dribbling)
3. Sering buang air kecil
4. Nocturia
5. Mengompol
6. Enuresis
Objektif :
1. Distensis kandung kemih

2. Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
3. Volume residu urin meningkat
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
(tidak tersedia)
1. Infeksi ginjal dan saluran kemih

2. Hiperglikemi
3. Trauma
4. Kanker
5. Cedera/tumor/infeksi medulla spinalis
6. Neuropati diabetikum
7. Neuropati alkoholik
8. Stroke
9. Parkinson
11. Obat alpha adrenergic
Keterangan : Diagnosis ini masih bersifat umum untuk ditegakkan di klinik,

sebaiknya penegakan diagnosis ini lebih spesifik pada inkontinensia atau retensi.
Namun diagnosis ini dapat dipergunakan jika perawatan belum berhasil
mengidentifikasi faktor penyebab inkontinensia atau retensi urin
Intervensi Utama :

2. Promosi koping

3. Edukasi toilet training
4. Irigasi kandung kemih
6. Konsultasi
7. Latihan otot panggul
8. Manajemen cairan
10. Manajemen nyeri
11. Manajemen obat
12. Manajemen prolapses uteri
14. Pemantauan obat intravena
17. Perawatan inkontinensia urin
21. Perawatan retensi urin
22. Perawatan urostomi
Luaran Utama :
1. Eliminasi urin
Luaran Tambahan :
1. Kontinensia urin
2. Control gejalan
4. Tingkat infeksi
D.0041 Inkontinensia Fekal
Definisi : Perubahan kebiasaan buang air besar dari pola normal yang ditandai
dengan pengeluaran feses secara involunter (tidak disadari)
Penyebab :
1. Kerusakan susunan saraf motoric bawah

2. Penurunan tonus otot
3. Gangguan kongitif
4. Penyalahgunaan laksatif
5. Kehilangan fungsi pengendalian sfingter rectum
6. Pascaoperasi pullthrought dan penutupan kolostomi
7. Ketidakmampuan mencapai kamar kecil
8. Diare kronis
9. Stress berlebihan
Subjektif :
1. Tidak mampu mengontrol pengeluaran feses

2. Tidak mampu menunda defekasi
Objektif :
1. Feses keluar sedikit-sedikit dan sering

Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Bau feses
2. Kulit perianal kemerahan
1. Spina bifida
2. Atresia ani
3. Penyakit hirschsprung
Intervensi Utama :
1. Latihan eliminasi fekal

2. Perawatan inkotinensia fekal
5. Manajemen diare
9. Manajemen prolapses rektrum
10. Pemberian obat
13. Pemberian obat rektal
16. Rujukan ke perawat enterostoma
Luaran Utama :
1. Inkontinensia fekal
Luaran Tambahan :
1. Eliminasi fekal
3. Perawatan diri
5. Status nutrisi
6. Tingkat delirium
7. Tingkat infeksi
D.0042 Inkotinensia Urin Berlanjut
Definisi : Pengeluaran urin tidak terkendali dan terus-menerus tanpa distensi atau
perasaan penuh pada kandung kemih
Penyebab :
1. Neutropati arkus reflex

2. Disfungsi neurologis
3. Kerusakan reflex kontraksi detrusor
4. Trauma
5. Kerusakan medulla spinalis
6. Kelainan anatomis (mis. fistula)
Subjektif :
1. Keluarnya urin konstan tanpa distensi

2. Nocturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur
Objektif :
(tidak tersedia)
Subjektif :
1. Berkemih tanpa sadar

2. Tidak sadar inkontinensia urin
Objektif :
(tidak tersedia)
1. Cedera kepala
2. Trauma
3. Tumor
4. Infeksi medulla spinalis
5. Fistula saluran kemih
Intervensi Utama :
2. Perawatan inkotinensia urin

2. Latihan berkemih
4. Manajemen cairan
5. Manajemen eliminasi urin
6. Manajemen inkontinensia urin
Luaran Utama :
1. Kontinensia urin
Luaran Tambahan :
1. Eliminasi urin
2. Perawatan diri
D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih
Definisi : Kehilangan urin yang tidak terkendali akibat overdistensi kandung
kemih
Penyebab :
1. Blok sfingter
2. Kerusakan atau ketidakadekuatan jalur aferen
3. Obstruksi jalan keluar urin (mis. impaksi fekal, efek agen farmakologis)
4. Ketidakadekuatan detrusor (mis. pada kondisi stress atau tidak nyaman,
deconditioned voiding)
Subjektif :
1. Residu volume urin setelah berkemih atau keluhan kebocoran sedikit urin
2. Nocturia
Objektif :
1. Kandung kemih distensi (bukan berhubungan dengan penyebab reversible

akut) atau kandung kemih distensi dengan sering, sedikit berkemih atau
dribbling
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Residu urin 100 ml atau lebih
1. Asma
2. Alergi
3. Penyakit neurologi : cedera/tumor/infeksi medulla spinalis
4. Cedera kepala
6. Dimieliminasi saraf
8. Neuropati alcohol
9. Striktura uretral/leher kandung kemih
10. Pembesaran prostat
11. Pembengkakan perineal
Intervensi Utama:

4. Manajemen cairan
Luaran Utama :
1. Kontinensia urin
Luaran Tambahan :
1. Eliminasi urin
2. Perawatan diri
3. Status kognitif
D.0044 Inkontinensia Urin Fungsional
Definisi : Pengeluaran urin tidak terkendali karena kesulitan dan tidak mampu
mencapai toilet pada waktu yang tepat
Penyebab :
1. Ketidakmampuan atau penurunan mengenali tanda-tanda berkemah

2. Penurunan tonus kandung kemih
3. Hambatan mobilisasi
4. Faktor psikologis : penurunan perhatian pada tanda-tanda keinginan
berkemih (depresi, bingung, delirium)
5. Hambatan lingkungan (toilet jauh, tempat tidur terlalu tinggi, lingkungan
baru)
6. Kehilangan sensorik dan motoric (pada geriatric)
7. Gangguan penglihatan
Subjektif :
1. Mengompol sebelum mencapai atau selama usaha mencapai toilet
Objektif :
(tidak tersedia)
Subjektif :
1. Mengompol di waktu pagi hari

2. Mampu mengosongkan kandung kemih lengkap
Objektif :
(tidak tersedia)
1. Cedera kepala
2. Neuropati alkoholik
4. Penyakit dimielinisasi
6. Stroke
7. Demensia progresif
8. Depresi
Intervensi Utama :
1. Latihan berkemih

2. Edukasi latihan berkemih
3. Edukasi perawatan diri
9. Promosi kepercayaan diri
10. Promosi komunikasi : deficit visual
Luaran Utama :
1. Kontinensia urin
Luaran Tambahan :
1. Ambulasi
2. Eliminasi urin
3. Keamanan lingkungan rumah
4. Control gejala
5. Koordinasi pergerakan
6. Perawatan diri
8. Tingkat ansietas
9. Tingkat delirium
D.0045 Inkontinensia Urin Refleks
Definisi : Pengeluaran urin yang tidak terkendali pada saat volume kandung
kemih tertentu tercapai
Penyebab :
1. Kerusakan konduksi impuls di atas arkus reflex

2. Kerusakan jaringan (mis. terapi radiasi)
Subjektif :
1. Tidak mengalami sensasi berkemih

2. Dribbling
3. Sering buang air kecil
4. Hesitancy
5. Nokturia
6. Enuresis
Objektif :
1. Volume residu urin meningkat
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
(tidak tersedia)
1. Cedera/tumor/infeksi medulla spinalis

2. Cystitis
3. Pembedahan pelvis
5. Kanker kandung kemih atau pelvis
7. Demensia
Intervensi Utama :

2. Latihan berkemih
4. Manajemen cairan
Luaran Utama :
1. Kontinensia urin
Luaran Tambahan :
1. Eliminasi urin
3. Perawatan diri
4. Status kognitif
D.0046 Inkotinensia Urin Stres
Definisi : Kebocoran urin mendadak dan tidak dapat dikendalikan karena aktivitas
yang meningkatkan tekanan intraabdominal
Penyebab :
1. Kelemahan intrinsic spinkter uretra

2. Perubahan degenerasi/non degenerasi otot pelvis
3. Kekurangan estrogen
4. Peningkatan tekanan intraabdomen
5. Kelemahan otot pelvis
Subjektif :
1. Mengeluh keluar urin <50 mL saat tekanan abdominal meningkat (mis.

saat berdiri, bersin, tertawa, berlari atau mengangkat benda berat)
Objektif :
(tidak tersedia)
Subjektif :
1. Pengeluaran urin tidak tuntas

2. Urgensi miksi
3. Frekuensi berkemih meningkat
Objektif :
1. Overdistensi abdomen
1. Obesitas
2. Kehamilan/melahirkan
3. Menopause
4. Infeksi saluran kemih
5. Operasi abdomen
6. Operasi prostat
7. Penyakit Alzheimer
Intervensi Utama :


12. Terapi biofeedback
Luaran Utama :
1. Kontinensia urin
Luaran Tambahan :
1. Eliminasi urin
2. Control gejala
D.0047 Inkotinensia Urin Urgensi
Definisi : Keluarnya urin tidak terkendali sesaat setelah keinginan yang kuat
untuk berkemih (kebelet)
Penyebab :
1. Iritasi reseptor kontraksi kandung kemih

2. Penurunan kapasitas kandung kemih
3. Hiperaktivitas detrusor dengan kerusakan kontraktilitas kandung kemih
4. Efek agen farmakologis (mis. deuretik)
Subjektif :
1. Keinginan berkemih yang kuat disertai dengan inkotinensia
Objektif :
(tidak tersedia)
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
(tidak tersedia)
1. Riwayat penyakit peradangan pelvis dan/atau vagina

2. Riwayat penggunaan kateter urin
3. Infeksi kandung kemih dan/atau uretra
4. Gangguan neurogenic/tumor/infeksi
7. Operasi abdomen
Intervensi Utama:
1. Latihan berkemih

3. Dukungan perawatan diri : Mandi
6. Manajemen cairan
Luaran Utama :
1. Kontinensia urin
Luaran Tambahan :
1. Eliminasi urin
2. Control gejala
D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
Definisi : Pola fungsi sistem perkemihan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
eliminasi yang dapat ditingkatkan
Subjektif :
1. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan eliminasi urin
Objektif :
1. Jumlah urin normal

2. Karakteristik urin normal
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Asupan cairan cukup

3. Kehamilan
4. Trauma pelvis
5. Pembedahan abdomen
6. Penyakit prostat
Intervensi Utama :


2. Dukungan kepatutan program pengobatan
5. Manajemen cairan
10. Promosi eliminasi urin
11. Promosi harga diri
Luaran Utama :
1. Eliminasi urin
Luaran Tambahan :
1. Kontinensia urin
D.0049 Konstipasi
Definisi : Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan
tidak tuntas serta fases kering dan banyak
2. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan asupan cairan
6. Aganglionik (mis. penyakit Hircsprung)
7. Kelemahan otot abdomen
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional
1. Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis makanan, jadwal makan)
2. Ketidakadekuatan toileting
3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan

Subjektif :
1. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
2. Pengeluaran fases lama dan sulit
Objektif :
1. Feses keras
2. Peristalitik usus menurun
Subjektif :
1. Mengejan saat defekasi
Objektif :
1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba massa pada rektal

1. Lesi/cedera pada medula spinalis
2. Spina bifida
3. Stroke
4. Sklerosis multiple
6. Demensia
7. Hiperparatiroidisme
8. Hipoparatiroidisme
9. Ketidakseimbangan elektrolit
10. Hemoroid
11. Obesitas
12. Pasca operasi obstruksi bowel
13. Kehamilan
14. Pembesaran prostat
15. Abses rektal
16. Fisura anorektal
17. Striktura anorektal
18. Prolaps rektal
19. Ulkus rektal
20. Rektokel
21. Tumor
22. Penyakit Hircsprung
23. Impaksi feses
Intervensi Utama :
2. Manajemen konstipasi
2. Edukasi diet
6. Manajemen cairan
9. Manajemen nyeri
12. Pemberian enema
13. Pemberian obat
15. Pemberian obat rektal
17. Perawatan kehamilan : trisemester kedua dan ketiga
18. Perawatan pascapartum
20. Perawatan stoma
22. Promosi eliminasi fekal
Luaran Utama :
1. Eliminasi fekal
Luaran Tambahan :
5. Mobilitas fisik
6. Nafsu makan
7. Status cairan
9. Tingkat nyeri
D.0050 Retensi Urin
Definisi : Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap
Penyebab :
1. peningkatan tekanan uretra
2. Kerusakan arklus reflex
3. Blok springter
4. Disfungsi neurologis (mis. trauma, penyakit saraf)
5. Efek agen farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotropik,
antihistamin, opiate)
Subjektif :
1. Sensasi penuh pada kandungan kemih
Objektif :
1. Disuria/anuria
2. Distensi kandung kemih
Subjektif :
1. Dribbling
Objektif :
1. Inkontinensia berlebih
2. Residu urin
1. Benigna prostat hyperplasia

2. Pembengkakan perineal
3. Cedera medula spinalis
4. Rektokel
5. Tumor di saluran kemih
Intervensi Utama:

2. Edukasi irigasi kandung kemih
3. Irigasi kandung kemih
4. Irigasi kateter urin
6. Manajemen cairan
10. Pemberian obat
15. Teknik distraksi
17. Terapi pemijatan
Luaran Utama :
1. Eliminasi urin
Luaran Tambahan :
1. Kontinensia urin
2. Control gejala
5. Tingkat nyeri
D.0051 Risiko Inkotinensia Urin Urgensi

Definisi : Beresiko mengalami pengeluaran urin yang tidak tekendali.
Faktor Risiko :
1. Efek samping obat, kopi dan alcohol
2. Hiperrefleks destrussor
3. Gangguan sistem saraf pusat
4. Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali
5. Ketidakefektifan kebiasaan berkemih
6. Kapasitas kandung kemih kecil
1. Infeksi/tumor/batu saluran kemih dan/atau ginjal

2. Gangguan sistem saraf pusat
Intervensi Utama :

5. Latihan berkemih
7. Manajemen cairan
10. Manajemen prolapses urin
Luaran Utama :
1. Kontinensia urin
Luaran Tambahan :
1. Eliminasi urin
2. Control gejala
3. Perawatan diri
4. Tingkat infeksi
D.0052 Risiko Konstipasi
Definisi : Berisiko mengalami penurunan frekuensi normal defekasi disertai
kesulitan dan pengeluaran feses tidak lengkap.
Faktor Risiko :
Fisiologis :

2. Pertumbuhan gigi tidak adekuat
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan cairan
6. Aganglionik (mis.penyakit Hircsprung)
7. Kelemahan otot abdomen
Psikologis :
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional
Situasional :
1. Perubahan kebiasaan makan (mis.jenis makanan, jadwal makan)

2. Ketidakadekuatan toileting
3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan
1. Lesi/cedera pada medula spinalis

2. Spina bifida
3. Stroke
4. Sklerosis multiple
6. Demensia
7. Hiperparatiroidisme
8. Hipoparatiroidisme
Intervensi Utama :
1. Pencegahan konstipasi

2. Edukasi diet
8. Manajemen cairan
11. Manajemen mood
13. Manajemen nyeri
19. Perawatan kehamilan trisemester kedua da ketiga
20. Perawatan kehamilan trisemester pertama
21. Perawatan stoma
22. Promosi kesehatan mulut
25. Surveilens
Luaran Utama :
1. Eliminasi fekal
Luaran Tambahan :
5. Mobilitas fisik
6. Status cairan
8. Tingkat nyeri
Subkategori : Aktivitas dan Istirahat
D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi
Definisi : Disentegrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi terhadap
lingkungan
Penyebab :
1. Keterbatasan lingkungan fisik

2. Ketidaktepatan sensori
3. Kelebihan stimulasi sensorik
4. Imaturitas sistem sensoris
5. Prematuritas
6. Prosedur invasi
7. Malnutrisi
8. Gangguan motoric
9. Kelainan kongenital
10. Kelainan genetic
11. Terpapar teratogenik
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Hiperekstensi ekstemitas
2. Jari-jari meregang atau tangan menggenggam
3. Respon abnormal terhadap stimulus sensorik
4. Gerakan tidak terkoordinasi
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Menangis
2. Tidak mampu menghambat respon terkejut
3. Iritabilitas
4. Gangguan reflex
5. Tonus motorik berubah
6. Tangan di wajah
7. Gelisah
8. Tremor
9. Tersentak
10. Aritmia
11. Bradikardia atau takikardia
12. Saturasi menurun
13. Tidak mau menyusu
14. Warna kulit berubah
1. Hospitalisasi
2. Prosedur invasive
3. Prematuritas
4. Gangguan Neurologis
5. Gangguan pernapasan
6. Gangguan kardiovaskuler
Intervensi Utama :
1. Perawatan bayi
1. Dukungan tidur
3. Edukasi orang tua ; fase bayi
4. Konseling genetika
6. Manajemen energy
8. Manajemen nyeri
14. Perawatan kangguru
17. Regulasi temperatur
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
2. Fungsi sensori
5. Nafsu makan
6. Pola tidur
9. Tingkat kenyamanan
D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik
Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri
Penyebab :
1. Kerusakan integritas struktur tulang

2. Perubahan metabolism
3. Ketidakbugaran fisik
4. Penurunan kendali otot
5. Penurunan massa otot
6. Penurunan kekuatan otot
7. Keterlambatan perkembangan
8. Kekakuan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan musculoskeletal
12. Gangguan neuromuscular
13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
15. Program pembatasan gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keengganan melakukan pergerakan
21. Gangguan sensoripersepsi
Subjektif :
1. Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
Objektif :
1. Kekuatan otot menurun

2. Rentang gerak (ROM) menurun
Subjektif :
1. Nyeri saat bergerak

2. Enggan melakukan pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak
Objektif :
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
1. Stroke
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoarthirtis
6. Ostemalasia
7. Keganasan
Intervensi Utama :
1. Dukungan ambulasi
2. Dukunga mobilisasi

4. Dukungan perawatan diri : Berpakaian
5. Dukungan perawatan diri : Makan/Minum
6. Dukungan perawatan diri : Mandi
9. Edukasi teknik transfer
11. Latihan otogenik
14. Manajemen mood
16. Manajemen nyeri
18. Manajemen program latihan
21. Pemberian obat
23. Pembidaian
27. Pengekangan fisik
28. Perawatan kaki
31. Perawatan traksi
33. Promosi kepatuhan program latihan
35. Teknik latihan penguatan otot
36. Teknik latihan penguatan sendi
Luaran Utama :
1. Mobilitas fisik
Luaran Tambahan :
1. Berat badan
2. Fungsi sensori
3. Keseimbangan
6. Motivasi
7. Pergerakan sendi
9. Status nutrisi
10. Toleransi aktivitas
D.0055 Gangguan Pola Tidur
Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
Penyebab :
1. Hambatan lingkungan (mis. kelembapan lingkungan sekitar, suhu

lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
2. Kurang kontrol tidur
3. Kurang privasi
4. Restraint fisik
5. Ketiadaan teman tidur
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur
Subjektif :
1. Mengeluh sulit tidur

2. Mengeluh sering terjaga
3. Mengeluh tidak puas tidur
4. Mengeluh pola tidur berubah
5. Mengeluh istirahat tidak cukup
Objektif :
(tidak tersedia)
Subjektif :
1. Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun (tidak tersedia)
Objektif :
(tidak tersedia)
1. Nyeri/kolik
2. Hypertirodisme
3. Kecemasan
4. Penyakit paru obstruktif kronis
5. Kehamilan
6. Periode pasca partum
7. kondisi pasca operasi
Intervensi Utama:
1. Dukungan tidur

2. Dukungan meditasi
4. Fototerapi gangguan mood/tidur
5. Latihan otogenik
7. Manajemen energy
9. Manajemen mediksi
11. Manajemen nyeri
12. Manajemen penggantian hormone
15. Promosi koping
18. Teknik menenangkan
20. Terapi music
Luaran Utama :
1. Pola tidur
Luaran Tambahan :
1. Penampilan peran
3. Tingkat depresi
D. 0056 Intoleransi Aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari hari
Penyebab :
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
Subjektif :
1. Mengeluh lelah
Objektif :
1. frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat
Subjektif :
1. Dispnea saat/setelah aktivitas

2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3. Merasa lemah
Objektif :
1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

2. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukan iskemia
4. Sianosis
1. Anemia
2. Gagal jantung kongesif
3. Penyakit jantung coroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolic
8. Gangguan musculoskeletal
Intervensi Utama :
1. Manajemen energy
2. Terapi aktivitas
1. Dukungan ambulasi
3. Dukungan meditasi
4. Dukungan pemeliharaan rumah
6. Dukungan spiritual
7. Dukungan tidur
14. Manajemen mood
16. Manajemen nyeri
17. Manajemen program latihan
19. Pemberian obat
29. Terapi bantuan
30. Terapi music
31. Terapi oksigen
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
1. Ambulasi
2. Curah jantung
D.0057 Keletihan
Definisi : Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan
istirahat.
Penyebab :
1. Gangguan tidur
2. Gaya hidup monoton
3. Kondisi fisiologis (mis. penyakit kronis, penyakit terminal, anemia.
malnutrisi, kehamilan) ‘
4. Program perawatan/pengobatan jangka panjang
5. Peristiwa hidup negative
6. Stres—berlebihan
7. Depresi
Gejala dan Tanda mayor :
Subjektif :
1. Merasa energi tidak putih walaupun telah tidur

2. Merasa kurang tidur
3. Mengeluh lelah
Objektif :
1. Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin

2. Tampak lesu
Subjektif :
1. Merasa bersalah akibat tidak mampu menjalankan tanggung jawab

2. Libido menurun
Objektif :
1. Kebutuhan istirahat meningkat
1. Anemia
2. Kanker
3. Hipotiroidisme/Hipertirodisme
4. AIDS
5. Depresi
6. Menopause
Intervensi Utama :
2. Manajemen energy

2. Dukungan pengambilan keputusan
3. Dukungan tidur
4. Manajemen asma
9. Manajemen mood
12. Promosi dukungan social
13. Promosi koping
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
1. Fungsi seksual
2. Kesadaran diri
4. Mobilitas fisik
5. Motivasi
6. Perawatan diri
8. Tingkat depresi
D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur
Definisi : Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodik yang memungkinkan
istirahat adekuat, memperthankan gaya hidup yang diinginkan dan dapat
ditingkatkan.
Subjektif :
1. Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan tidur

2. Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur
Objektif :
1. Jumlah waktu tidur sesuai dengan pertumbuhan perkembangan
Subjektif :
1. Tidak menggunakan obat tidur
Objektif :
1. Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur
1. Pemulihan pasca operasi

2. Nyeri kronis
3. Kehamilan (periode prenatal/postnatal)
4. Sleep apnea
Intervensi Utama :
1. Dukungan tidur
2. Manajemen energy
7. Promosi koping
9. Reduksi ansietas
10. Teknik imajinasi terbimbing
11. Terapi akupuntur
12. Terapi murattal
13. Terapi music
Luaran Utama :
1. Pola tidur
Luaran Tambahan :
1. Motivasi
D.0059 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi
Definisi : Berisiko mengalami disintegrasi respon fisiologis dan neurobehavior

bayi terharap lingkungan
Faktor risiko:
1. Kelebihan stimulasi sensorik
2. Prematuritas
4. Gangguan motorik
5. Kelainan congenital
6. Kelainan genetic
Kondisi klinis terkait :

1. Hospitaslisasi
3. Prematuritas
4. Gangguan neurologis
6. Gangguan kardiovaskuler
Intervensi Utama :
1. Edukasi keamanan bayi
2. Perawatan bayi
1. Edukasi nutrisi
3. Edukasi orang tua : fase bayi
4. Edukasi perawatan bayi
5. Edukasi perkembangan bayi
6. Edukasi stimulus bayi/anak
10. Manajemen kenyamanan lingkungan
11. Manajemen nyeri
18. Perawatan kangguru
21. Skrinning perkembangan bayi dan balita
22. Surveilens
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
2. Fungsi sensori
4. Nafsu makan
5. Pola tidur
D.0060 Risiko Intoleransi Aktivitas
Definisi : Beresiko mengalami ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
Faktor Risiko :
1. Gangguan srkulasi
2. Ketidakbugaran status fisik
3. Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
4. Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
1. Anemia
3. Penyakit katup jantung
4. Aritmia
6. Gangguan metabolic
7. Gangguan muskulosketal
Intervensi Utama :
1. Manajemen energy

2. Dukungan tidur
5. Latihan pernapasan
6. Manajemen alat pacu jantung
9. Manajemen nyeri
15. Surveilens
17. Terapi oksigen
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
1. Curah jantung
Subkategori : Neurosensori
D.0061 Disrefleksia Otonom
Definisi : Respon sistem saraf simpatis yang terjadi secara spontan dan
mengancam jiwa terhadap stimulus berbahaya akibat cedera medula
spinalis pada T7 atau diatasnya.
Penyebab:
1. cedera pada medula spinalis

2. pembedahan medula spinalis pada T7 keatas
3. proses keganasan pada medula spinalis

Subjektif :
1. Sakit kepala
Objektif :
1. Tekanan darah sistolik meningkat >20%

2. Bercak merah pada kulit di atas lokasi cedera
3. Diaforesis di atas lokasi cedera
4. Pucat dibawah lokasi cedera
5. Bradikardia dan/atau takikardia
Subjektif :
1. Nyeri dada
2. Pandangan kabur
3. Kongesti konjungtiva
4. Kongesti nasal
5. Parestesia
6. Sensasi logam di mulut
Objektif :
1. Menggigil
2. Sindrom Horner
3. Refleks pilomotorik
4. Dilatasi pupil
5. Penile erection
6. Semen emission


2. Fraktur
3. Trombosis vena dalam
Intervensi Utama:
1. Manajemen disrefleksia

4. Latihan batuk efektif
5. Manajemen cairan
10. Manajemen nyeri
11. Manajemen obat
15. Pemberian obat
16. Pemberian obat intraspinal
25. Surveilens
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
1. Eliminasi fekal
2. Eliminasi urin
3. Fungsi sensori
6. Status sirkulasi
7. Tingkat nyeri
D.0062 Gangguan Memori
Definisi : Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku.
Penyebab :
1. Ketidakadekuatan stimulasi intelektual

2. Gangguan srkulasi ke otak
3. Gangguan volume cairan dan/atau elektroit
4. Proses penuaan
5. Hipoksia
6. Gangguan neurologis (mis. EEG positif, cedera kepala, gangguan kejang)
9. Faktor psikologis (mis. kecemasan, depresi, stres berlebihan, berduka,
gangguan tidur)
10. Distraksi lingkungan
Subjektif :
1. Melaporkan pernah mengalami pengalaman luap

2. Tidak mampu mempelajari keterampilan baru
3. Tidak mampu mengingat informasi factual
4. Tidak mampu mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan
5. Tidak mampu mengingat peristiwa
Objektif :
1. Tidak mampu melakuakan kemampuan yang dipelajari sebelumnya
Subjektif :
1. Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan

2. Merasa mudah lupa
Objektif :
(tidak tersedia)
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Kejang
5. Depresi
6. Intoksikasi alcohol
Intervensi Utama :
1. Latihan memori
2. Orientasi realita
3. Manajemen cairan
4. Manajemen delirium
6. Manajemen elektroensefalografi
13. Pemetaan otak (brainmapping)
16. Stimulasi kognitif
17. Surveilens
18. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
19. Terapi musik
20. Terapi oksigen
21. Terapi reminisens
22. Terapi validasi
Luaran Utama :
1. Memori
Luaran Tambahan :
1. Orientasi kognitif
2. Perfusi serebral
3. Proses informasi
5. Status kognitif
D.0063 Gangguan Menelan
Definisi : Fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral, faring
atau esofagus.
Penyebab :
1. Gangguan serebrovaskular
2. Gangguan saraf kranialis
3. Paralisis serebral
4. Akalasia
5. Abnormalitas laring
6. Abnormalitas orofaring
7. Anomali jalan napas atas
8. Defek anatomik kongenital
9. Defek laring
10. Defek nasal
11. Defek rongga nasofaring
12. Defek trakea
13. Refluk gastroesofagus
14. Obstruksi mekanis
15. Prematuritas
Subjektif :
1. Mengeleuh sulit menelan
Objektif :
1. Batuk sebelum menelan

2. Batuk setelah makan atau minum
3. Tersedak
4. Makanan tertinggal di rongga mulut
Subjektif :
Oral : (tidak tersedia)
Faring: Menolak makan
Esofagus :
1. Menegeluh bangun dimalam hari

2. Nyeri epigastrik
Objektif :
Oral :
1. Bolus masuk terlalu cepat

2. Refluks nasal
3. Tidak mampu membersihkan rongga mulut
4. Makanan jatug dari mulut
5. Makanan terdorong keluar dari mulut
6. Sulit mengunyah
7. Muntah sebelum menelan
8. Bolus terbentuk lama
9. Waktu makan lama
10. Porsi makan tidak habis
11. Fase oral abnormal
12. Mengiler
Faring :
1. Muntah
2. Posisi kepala kurang elevasi
3. Menelan berulang-ulang
Esofagus :
1. Hematemesis
2. Gelisah
3. Regurgitasi
4. Odinofagia
5. Bruksisme
Kondis Klinis Terakait :
1. Stroke
2. Distrofi muskuler
3. Poliomielitis
4. Cerebral palsy
5. Penyakit Prkinson
6. Guillain Barre Syndrome
7. Myastenia gravis
9. Neoplasma otak
10. Paralisis pita suara
11. Kerusakan saraf kranialis V, VII, IX, XI
12. Esofagitis
Intervensi Utama :
1. Dukungan perawatan diri : makan/minum
5. Manajemen makanan
6. Manajemen makanan enteral
7. Pemberian obat
12. Surveilens
Luaran Utama :
1. Status menelan
Luaran Tambahan :
1. Bersihan jalan napas
6. Status nutrisi
D.0064 Konfusi Akut
Definisi : Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif, dan presepsi yang reversibel,
berlangsung tiba-tiba dan singkat.
Penyebab :
1. Delerium
2. Demensia
3. Fluktuasi siklus tidur-bangun
4. Usia lebih dari 60 tahun
Subjektif :
1. Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaiakan perilaku berorientasi

tujuan
2. Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku terarah.
Objektif :
1. Fluktuasi fungsi kognitif

2. Fluktuasi tingkat kesadaran
3. Fluktuasi aktivitas psikomotorik
Subjektif :
1. Salah persepsi
Objektif :
1. Halusinasi
2. Gelisah
1. Cedera kepala
2. Stroke
5. Demensia
6. Delerium
Intervensi Utama :
2. Manajemen halusinasi

3. Dukungan tidur
4. Konsultasi
5. Latihan memori
8. Manajemen elektrokonvulsif
11. Manajemen nyeri
12. Manajemen putus zat
18. Pengontrolan penyalahgunaan zat
20. Seklusi
25. Terapi penyalahgunaan zat (detoksikasi zat)
26. Terapi rumatan metadon
27. Terapi sentuhan
Luaran Utama :
1. Tingkat konfusi
Luaran Tambahan :

2. Control pikir
3. Memori
5. Perfusi serebral
6. Proses informasi
8. Tingkat agitasi
9. Tingkat delirium
D.0065 Konfusi Kronis
Definisi : Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi yang ireversible,
berlangsung lama, dan/atau progresif

Penyebab :
1. Cedera otak (mis. kerusakan serebrovaskuler, penyakit neurologis, trauma,

tumor)
2. Psikosis Korsakoff
3. Demensia multi infark
Subjektif :
1. Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi

tujuan
2. Kurang motivasi untuk memulai/ menyelesaikan perilaku terarah
Objektif :
1. Fungsi kognitif berubah progresif

2. Memori jangka pendek dan/atau panjang berubah
3. Interpretasi berubah
4. Funsi sosial terganggu
5. Respon terhadap stimulus berubah
Subjektif :
1. Salah persepsi
Objektif :
1. Gangguan otak organik
1. Cedera kepala
2. Tumor otak
3. Stroke
6. Demensia multi infark
Intervensi Utama :
3. Terapi validasi
1. Bimbingan sistem kesehatan

3. Dukungan keluarga merencanakan perawatan
6. Dukungan tidur
7. Edukasi keluarga : pencegahan jatuh
10. Latihan memori
13. Manajemen elektrokonvulsif
17. Manajemen mood
18. Manajemen stress
22. Pengekangan kimiawi
27. Surveilens
31. Terapi bantuan
32. Terapi humor
33. Terapi mileu
34. Terapi music
35. Terapi rekreasi
36. Terapi reminisens
37. Terapi seni
Luaran Utama :
1. Tingkat konfusi
Luaran Tambahan :
1. Identitas diri
3. Control gejala
4. Control pikir
5. Memori
7. Perfusi serebral
8. Proses informasi
10. Tingkat agitasi
11. Tingkat demensia
D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Definisi : Gangguan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan
kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas
intracranial
Penyebab :
1. Lesi menempati ruang (mis. space-occupaying lesion – akibat tumor,

abses)
2. Gangguan metabolisme (mis. akibat hiponatremia, ensefalotapi uremikum,
ensefalopati hepatikum, ketoasidosis diabetik, septikemia)
3. Edema serebral (mis. akibat cedera kepala [hematoma epidural, hematoma
subdural, hematoma subarachnoid, hematoma intraserebral], stroke
hemoragik, hipoksia, ensefalopati iskemik, pascaoperasi)
4. Peningkatan tekanan vena (mis. akibat trombosis sinus vena serebral,
gagal jantung, trombosis/obstruksi vena jugularis atau vena kava superior)
5. Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis. hidosefalus)
6. Hipertensi intrakranial idiopatik
Subjektif :
1. Sakit kepala
Objektif :
1. Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar

2. Bradikardia
3. Pola napas ireguler
4. Tingkat kesadaran menurun
5. Respon pupil melambat atau tidak sama
6. Refleks neurologis terganggu
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Gelisah
2. Agitasi
3. Muntah (tanpa disertai mual)
4. Tampak lesu/lemah
5. Fungsi kognitif terganggu
6. Tekanan intrakranial (TIK) >20mmHg
7. Papiledema
8. Postur desebrasi (ektensi)
1. Cedera kepala
2. Iskemik serebral
3. Tumor serebral
4. Hidrosefalus
5. Hematoma cranial
6. Pembentukan arteriovenous
7. Edema vasegenik atau sitotoksik serebral
8. Hiperemia
9. Obstruksi aliran vena
Intervensi Utama:
1. Manajemen peningkatan tekanan intracranial
2. Pemantauan tekanan intracranial
2. Edukasi pencegahan infeksi
4. Konsultasi
6. Manajemen cairan
10. Manajemen kejang
17. Pemberian obat
19. Pemberian obat intraspinal
22. Pemberian obat ventrikuler
27. Perawatan selang
29. Surveilens
Luaran Utama :
1. Kapasitas adaptif intracranial
Luaran Tambahan :
3. Control kejang
5. Perfusi serebral
6. Status kognitif
D.0067 Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
Definisi : Berisiko mengalami gangguan sirkulasi, sensasi dan pergerakan pada
ekstermitas.
Faktor risiko :
1. Hiperglikemia
2. Obstruksi vaskuler
3. Fraktur
4. Imobilisasi
5. Penekanan mekanis (mis. tornket, gips, balutan, restraint)
6. Pembedahan ortopedi
7. Trauma
8. Luka bakar
2. Obstruksi vaskuler
3. Fraktur
4. Pembedahan ortopedi
5. Trauma
6. Luka bakar
Intervensi Utama :
1. Kompres panas
2. Manajemen cairan
4. Manajemen nyeri
9. Pencegahan risiko lingkungan
16. Perawatan traksi
18. Terapi bekam
19. Tomiket pneumatik
Luaran Utama :
1. Neurovaskuler perifer
Luaran Tambahan :
1. Mobilitas fisik
2. Penyembuhan luka
3. Perfusi perifer
5. Status sirkulasi
D.0068 Risiko Konfusi Akut
Definisi : Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif, dan presepsi yang reversibel,
berlangsung tiba-tiba dan singkat.
Penyebab :
1. Delerium
2. Demensia
3. Fluktuasi siklus tidur-bangun
4. Usia lebih dari 60 tahun
Subjektif :
1. Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaiakan perilaku berorientasi

tujuan
2. Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku terarah.
Objektif :
1. Fluktuasi fungsi kognitif

2. Fluktuasi tingkat kesadaran
3. Fluktuasi aktivitas psikomotorik
Subjektif :
1. Salah persepsi
Objektif :
1. Halusinasi
2. Gelisah
1. Cedera kepala
2. Stroke
5. Demensia
6. Delerium
Intervensi Utama :
1. Manajemen nyeri
1. Dukungan pemulihan penyalahgunaan alkohol

2. Dukungan pemulihan penyalahgunaan zat
3. Dukungan tidur
4. Edukasi penyalahgunaan alkohol
5. Edukasi penyalahgunaan zat
8. Manajemen cairan
19. Pencegahan penyalahgunaan zat
20. Pengontrolan penyalahgunaan tembakau
21. Pengontrolan penyalahgunaan zat
22. Perawatan pascaanestesi
26. Surveilens
27. Terapi penyalahgunaan zat (detoksikasi zat)
Luaran Utama :
1. Tingkat konfusi
Luaran Tambahan :

2. Control pikir
3. Memori
5. Perfusi serebral
6. Proses informasi
8. Tingkat agitasi
9. Tingkat delirium
Subkategori : Reproduksi dan Seksualitas
D.0069 Disfungsi Seksual
Definisi : Perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa hasret,
terangsang, orgasme, dan/atau relaksasi yang dirasa tidak memuaskan,
tidak bermakna atau tidak adekuat.
Penyebab :
1. Perubahan fungsi/struktur tubuh (mis. kehamilan, baru melahirkan, obat-

obatan, pembedahan, anomali , proses penyakit, trauma, radiasi)
2. Perubahan biopsikososial seksualitas
3. Ketiadaan model peran
4. Model peran tidak dapat mempengaruhi
5. Kurang privasi
6. ketiadaan pasangan
7. kesalahan informasi
8. Kelaianan seksual (mis. hubungan penuh kekerasan)
9. Konflik nilai
10. Penganiayaan fisik (mis. kekerasan dalam rumah tangga)
11. Kurang terpapar informasi
Subjektif :
1. Mengungkapkan aktivitas seksual berubah

2. Mengungkapkan eksitasi seksual berubah
3. Merasa hubungan seksual tidak memuaskan
4. Mengungkapkan peran seksual berubah
5. Mengeluhkan hasrat seksual menurun
6. Mengungkapkan fungsi seksual berubah
7. Mengeluh nyeri saat berhubungan seksual (dispareunia)
Objektif :
(tidak tersedia)
Subjektif :
1. Mengungkapkan ketertarikan pada pasangan berubah

2. Mengeluh hubungan seksual terbatas
3. Mencari informasi tentang kemampuan mencapai kepuasan seksual
Objektif :
(tidak tersedia)
1. Gangguan endokrin, perkemihan, neuromuskuler, muskuloskeletal,

kardiovaskuler
2. Trauma genital
3. Pembedahan pelvis
4. Kanker
5. Menopause
6. Gangguan psikiatrik seperti mania, depresi berat, demensia, gangguan
kepribadian, penyalahgunaan atau penggunaan zat, gangguan kecemasan,
dan schizophrenia.
Intervensi Utama :
1. Edukasi seksualitas
2. Konseling seksualitas
1. Dukungan perlindungan penganiayaan pasangan

2. Edukasi infertilitas
3. Edukasi keluarga berencana
5. Edukasi komunikasi efektif
6. Edukasi manajemen stress
7. Edukasi penggunaan alat kontrasepsi
9. Manajemen depresi pasapersalinan
10. Manajemen perilaku seksual
12. Manajemen terapi radiasi
13. Manajemen trauma pemerkosaan
14. Manajemen waham
15. Pemberian obat
16. Pemberian obat vagina
17. Perawatan kenyamanan
20. Perawatan section sesaria
Luaran Utama :
1. Fungsi seksual
Luaran Tambahan :
1. Harapan
2. Harga diri
3. Identitas seksual
4. Penampilan peran
5. Tingkat depresi
D.0070 Kesiapan Persalinan
Definisi : Pola memprsiapkan, mempertahankan dan memprkuat proses
kehamilan dan persalinan serta perawatan bayi baru lahir.
Subjektif :
1. Menyatakan keinginan untuk menerapkan gaya hidup yang tepat untuk

persalinan
2. Menyatakan keinginan untuk menerapkan penatalaksanaan gejala
ketidaknyamanan selama persalinan.
3. Menyatakan rasa percaya diri menjalani persalinan
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Menunjukan perilaku proaktif selama persiapan persalinan
1. Status kesehatan ibu sehat

2. Status kesehatan janin sehat
Intervensi Utama :
1. Edukasi tidur
2. Manajemen energy
7. Promosi koping
9. Reduksi ansietas
10. Teknik imajinasi terbimbing
11. Terapi akupuntur
12. Terapi murattal
13. Terapi music
Luaran Utama :
Luaran Tambahan :
1. Harapan motivasi
D.0071 Pola Seksual Tidak Efektif
Definisi : Kekhawatiran individu melakukan hubungan seksual yang berisiko
menyebabkan perubahan kesehatan
Penyebab :
1. Kurang privasi
2. Ketiadaan pasangan
3. Konflik orientasi seksual
4. Ketakutan hamil
5. Ketakutan terinfeksi penyakit menular seksual
6. Hambatan hubungan dengan pasangan
7. Kurang terpapar informasi tentang seksualitas
Subjektif :
1. Mengeluh sulit melakukan aktivitas seksual

2. Mengungkapkan aktivitas seksual berubah
3. Mengungkapkan perilaku seksual berubah
4. Orientasi seksual berubah
Objektif :
(tidak tersedia)
Subjektif :
1. Mengungkapkan hubungan dengan psangan berubah
Objektif :
1. Konflik nilai
1. Mastektomi
2. Histerektomi
3. Kanker
4. Kondisi yang menyebabkan paralisis
5. Penyakit menular seksual (mis. sifilis, gonore, AIDS)
Intervensi Utama:

9. Penggunaan alat kontrasepsi
13. Perawatan seksio sesaria
14. Promosi harga diri
15. Promosi koping
16. Manajemen depresi pascapersalinan
17. Manajemen kehamilan yang tidak dikehendaki
19. Manajemen penggantian hormone
21. Manajemen teknologi sistem reproduksi
24. Manajemen waham
Luaran Utama:
Luaran Tambahan :
1. Citra tubuh
2. Dukungan social
3. Fungsi seksual
4. Harapan
5. Harga diri
6. Kesadaran diri
7. Control risiko
8. Penampilan peran
D.0072 Risiko Disfungsi Seksual
Definisi : Berisiko mengalami perubahan fungsi seksual selama fase respon
seksual berupa hasrat, terangsang, orgasme dan relaksasi yang
dipandang tidak memuaskan, tidak bermakna/tidakadekuat
Faktor Risiko :
Biologis :
1. Gangguan neurologi
2. Gangguan urologi
3. Gangguan endokrin
4. Keganasan
5. Faktor ginekologis (mis. kehamilan, pasca persalinan)
Psikologis :
1. Depresi
2. Kecemasan
3. Penganiayaan psikologis/seksual
4. Penyalahgunaan obat/zat
Situasional :
1. Konflik hubungan
2. Kurangnya privasi
3. Pola seksual pasangan menyimpang
4. Ketiadaan pasangan
5. Ketidakadekuatan edukasi
6. Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama
Konflik Klinis Terkait :
2. Penyakit jantung (mis. hipertensi, penyakit jantung koroner)
3. Penyakit paru (mis. TB, PPOK, asma)
4. Stroke
5. Kehamilan
6. Kanker
7. Gangguan endokurin, perkemihan, neuromuskular, muskuloskeletal
kardiovaskuler
8. Trauma genital
9. Pembedaan pelvis
10. Kanker
11. Menopause
12. Gangguan psikiatrik seperti mania, depresi berat, demen sia, gangguan
kepribadian, penyalahgunaan zat, gangguan kecemasan, dan skizofrenia
Intervensi Utama :
8. Manajemen depresi pascapersalinan
13. Perawatan seksio sesaria
18. Manajemen waham
Luaran Utama :
1. Fungsi seksual
Luaran Tambahan :
1. Harapan
2. Harga diri
4. Penampilan peran
5. Tingkat depresi
D.0073 Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki
Definisi : Berisiko mengalami kehamilan yang tidak diharapkan baik karena
alasan waktu yang tidak tepat atau karena kehamilan tidak diinginkan
Faktor Risiko :
1. Pemerkosaan
2. Hubungan seksual sedarah (incest)
3. Gangguan jiwa
4. Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi
5. Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
6. Tidak menggunakan alat kontrasepsi
7. Faktor sosial-ekonomi
1. Penyakit menular seksual

2. Gangguan jiwa
3. Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi
4. Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
Intervensi Utama :

2. Manajemen kehamilan tidak dikehendaki

5. Konseling genetika
6. Manajemen perilaku seksualitas
7. Manajemen stress
8. Manajemen teknologi sistem reproduksi
11. Perawatan kehamilan trisemester kedua dan ketiga
12. Perawatan kehamilan trisemester pertama
13. Rujukan ke pelayanan keluarga berencana
Luaran Utama :
1. Penerimaan kehamilan
Luaran Tambahan :
1. Harapan
2. Control diri
4. Tingkat agitasi
5. Tingkat cedera
6. Tingkat depresi

Data Aplikasi Fisiologis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Aplikasi Fisiologis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kategori : Fisiologi

D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk

mempertahankan jalan napas tetap paten

1. Spasme jalan napas

Gejala dan Tanda Mayor :

1. Batuk tidak efektif

Gejala dan Tanda Minor :

Kondisi Klinis Terkait :

1. Gullian barre syndrome

1. Latihan batuk efektif

1. Dukungan kepatuhan program pengobatan

1. Bersihan jalan napas

D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator

Definisi : Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator

mekanik yang dapat menghambat dan memperlama proses penyapihan

1. Hipersekresi jalan napas

1. Ketidakadekuatan dukungan social

1. Frekuensi napas meningkat

Gejala dan Tanda Minor :

1. Auskultasi suara inspirasi menurun

Kondisi Klinis Terkait :

1. Penyapihan ventilasi mekanik

D.0003 Gangguan Pertukaran Gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/ eliminasi karbondioksida

pada membrane alveolus – kapiler

1. Ketidakseimbangan ventilasi – perfusi

Gejala dan Tanda Mayor :

Gejala dan Tanda Minor :

Kondisi Klinis Terkait :

1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)

1. Dukungan berhenti merokok

D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan

Definisi : Penurunan cadangan energy yang mengakibatkan individu tidak mampu

bernapas secara adekuat

Gejala dan Tanda Mayor :

1. Penggunaan otot bantu napas meningkat

Gejala dan Tanda Minor :

Kondisi Klinis Terkait :

1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)

D.0005 Pola Napas Tidak Efektif

Definisi : Inspirasi dan/ ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

1. Depresi pusat pernapasan

1. Penggunaan otot bantu pernapasan

Gejala dan Tanda Minor :

Kondisi Klinis Terkait :

1. Depresi sistem saraf pusat

1. Manajemen jalan napas

D.0006 Risiko Aspirasi

Definisi : Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi

orofaring, benda cair atau padat ke dalam saluran trakeobronkhial

akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas

1. Penurunan tingkat kesadaran

Kondisi Klinis Terkait :

1. Manajemen jalan napas

1. Dukungan perawatan diri : makan/minum

D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan

Definisi : Ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk

1. Abnormalitas kelistrikan jantung

Gejala dan Tanda Mayor :

1. Frekuensi nadi <50 kali/menit atau >150 kali/menit

Gejala dan Tanda Minor :

1. Suhu tubuh <34,5 derajat C

D.0008 Penurunan Curah Jantung