KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

LAPORAN PENDAHULUAN
“Perawatan Luka Bakar, Luka Operasi dan Luka Decubitus”

DOSEN PENGAMPU
Elvi Oktarina, Sp.Kep.KMB

DISUSUN OLEH
Cintia Adinda Putri
(1911312046)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2021
 Perawatan Luka Bakar, Luka Operasi dan Luka Decubitus

A. Tujuan Praktikum
Setelah mempelajari keterampilan perawatan luka ini, diharapkan mampu:
1. Menjelaskan definisi luka
2. Menjelaskan jenis-jenis luka
3. Melakukan penilaian terhadap luka baru atau luka lama
4. Melakukan desinfeksi luka
5. Membersihkan luka kotor
6. Melakukan debridement luka dengan gunting dan scalpel
7. Menetapkan derajat dan luas luka bakar
8. Melakukan penatalaksanaan luka bakar
9. Menetapkan derajat ulcus decubitus
10. Melakukan penatalaksanaan ulcus decubitus
11. Melakukan perawatan luka rumatan/lama (mengganti verban).

B. Konsep Teori
Luka didefinisikan sebagai terputusnya kontinuitas jaringan tubuh oleh sebab-sebab
fisik, mekanik, kimia dan termal. Tujuan utama manajemen luka adalah mendapatkan
penyembuhan yang cepat dengan fungsi dan hasil estetik yang optimal. Menurut Schipper
(1996) ada empat domain kualitas hidup yang bisa terkena dampak dari luka yaitu: fungsi
fisik dan pekerjaan, fungsi psikologis, interaksi sosial, sensasi somatik dan dampak
finansial.
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks karena adanya kegiatan
bioseluler dan biokimia yang terjadi secara berkesinambungan. Penggabungan respon
vaskuler, aktivitas seluler, dan terbentuknya senyawa kimia sebagai substansi mediator di
daerah luka merupakan komponen yang saling terkait pada proses penyembuhan luka
(Handi Purnama dkk, 2017).
Klasifikasi Luka
a. Berdasarkan sifatnya:
 Luka Akut
Luka akut adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang
diharapkan. Luka akut dapat dikategorikan sebagai:
  Luka akut pembedahan, contoh: insisi, eksisi dan skin graft.
 Luka akut bukan pembedahan, contoh: Luka bakar.
 Luka akut akibat faktor lain, contoh: abrasi, laserasi, atau injuri pada
lapisan kulit superfisial.
 Luka Kronis
Luka kronis adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami
keterlambatan. Contoh: Luka decubitus, luka diabetes, dan leg ulcer.
b. Berdasarkan Kehilangan Jaringan.
 Superfisial; luka hanya terbatas pada lapisan epidermis.
 Parsial (partial-thickness); luka meliputi lapisan epidermis dan dermis
 Penuh (full-thickness); luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan subcutan
bahan dapat juga melibatkan otot, tendon, dan tulang.
c. Berdasarkan Stadium
 Stage I
Lapisan epidermis utuh, namun terdapat eritema atau perubahan warna.
 Stage II
Kehilangan kulit superfisial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis.
Eritema di jaringan sekitar yang nyeri, panasa, dan edema. Exudate sedikit
sampai sedang.
 Stage III. Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub cutan, dengan
terbentuknya rongga (cavity), exudate sedang sampai banyak.
 Stage IV. Hilangnya jaringan sub cutan dengan terbentuknya rongga (cavity)
yang melibatkan otot, tendon dan atau tulang. Exudat sedang sampai banyak.
d. Berdasarkan mekanisme terjadinya
 Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam.
Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup
oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi).
 Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan
dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan
bengkak.
 Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda
lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
  Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru
atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
 Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh
kaca atau oleh kawat.
 Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh
biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian
ujung biasanya lukanya akan melebar.
 Luka Bakar (Combustio)
e. Berdasarkan Penampilan Klinis
 Nekrotik (hitam): Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau
lembab.
 Sloughy (kuning): Jaringan mati yang fibrous.
 Granulasi (merah): Jaringan granulasi yang sehat.
 Epitelisasi (pink): Terjadi epitelisasi.
 Terinfeksi (kehijauan): Terdapat tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti
nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.

Proses Penyembuhan Luka

1. Fase Koagulasi dan Inflamasi (0-3 hari).
Koagulasi merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi dan
melibatkan platelet. Pengeluaran platelet akan menyebabkan vasokonstriksi.
Proses ini bertujuan untuk homeostatis sehingga mencegah perdarahan lebih
lanjut. Fase inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka terjadi dan
berlanjut hingga sekitar 3 hari. Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit
(utamanya neutrofil). Neutrofil selanjutnya memfagosit dan membunuh bakteri
dan masuk ke matriks fibrin dalam persiapan pembentukan jaringan baru.
2. Fase Proliferasi atau Rekonstruksi (2-24 hari).
Apabila tidak ada infeksi atau kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses
penyembuhan selanjutnya memasuki tahapan Proliferasi atau rekonstruksi. Tujuan
utama dari fase ini adalah:
 Proses granulasi (untuk mengisi ruang kosong pada luka).
 Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru)
 Secara klinis akan tampak kemerahan pada luka. Angiogenesis terjadi
bersamaan dengan fibroplasia. Tanpa proses angiogenesis sel-sel
penyembuhan tidak dapat bermigrasi, replikasi, melawan infeksi dan
pembentukan atau deposit komponen matrik baru.
 Proses kontraksi (untuk menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan)
Menurut Hunt (2003) kontraksi adalah peristiwa fisiologi yang menyebabkan
terjadinya penutupan pada luka terbuka. Kontraksi terjadi bersamaan dengan
sintesis kolagen. Hasil dari kontraksi akan tampak dimana ukuran luka akan
tampak semakin mengecil atau menyatu.
3. Fase Remodelling atau Maturasi (24 hari-1tahun)
Fase ini merupakan fase yang terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan
luka. Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan.
Serabut-serabut kolagen meningkat secara bertahap dan bertambah tebal
kemudian disokong oleh proteinase untuk perbaikan sepanjang garis luka.
Kolagen menjadi unsur yang utama pada matrks. Serabut kolagen menyebar
dengan saling terikat dan menyatu serta berangsur-angsur menyokong pemulihan
jaringan. Akhir dari penyembuhan didapatkan parut luka yang matang yang
mempunyai kekuatan 80 % dibanding kulit normal.

Tipe Penyembuhan Luka

 Primary Healing
Jaringan yang hilang minimal, tepi luka dapat dirapatkan kembali melalui
jahitan, klip atau plester.
 Delayed Primary Healing
Terjadi ketika luka terinfeksi atau terdapat benda asing yang menghambat
penyembuhan.
 Secondary Healing
Proses penyembuhan tertunda dan hanya bisa terjadi melalui proses granulasi,
kontraksi dan epitelisasi. Secondary healing menghasilkan scar.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

 Faktor Umum
a. Usia b. Penyakit yang menyertai
 c. Vascularisasi f. Status Nutrisi
d. Kegemukan g. Status psikologis
e. Gangguan sensasi dan h. Terapi radiasi
pergerakan i. Obat-obat.
 Faktor Lokal
a. Sirkulasi (Hipovolemia) dan Oksigenasi
b. Hematoma (bekuan darah)
c. Infeksi (disebabkan oleh kuman/bakteri di sekitar luka)
d. Benda asing (seperti pasir atau mikroorganisme lainnya)
e. Iskemia (penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat obstruksi dari aliran
darah)
f. Keadaan luka (misalnya pada luka yang gatal)
g. Kelembaban luka
h. Temperatur luka
i. Managemen luka
j. Tekanan, gesekan, dan tarikan

1) Luka Bakar

 Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang dapat disebabkan oleh
panas (api, cairan/lemak panas, uap panas), radiasi, listrik, kimia.
 Klasifikasi Luka Bakar
 Luka bakar thermal (panas) disebabkan karena terpapar atau kontak dengan
api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
 Luka Bakar Kimia, luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya
jaringan kulit dengan asam atau basa kuat.
  Luka Bakar Elektrik, luka bakar electric(listrik) disebabkan oleh panas yang
digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh.
 Luka Bakar Radiasi,luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan
sumber radioaktif.
 Derjat Luka Bakar
a) Luka Bakar Derajat 1
Kerusakan jaringan terbatas pada lapisan epidermis atau sering disebut
dengan luka bakar superfisial (epidermalburn). Luka bakar derajat I ini
ditandai dengan:
 Mengenai lapisan luar epidermis, tetapi tidak sampai mengenai
daerahdermis.
 Kulit tampak kemerahan (eritema), dan sedikit oedem
 Pada hari ke empat akan terjadi deskuamasi epitel (peeling).
 Kulit tidak dijumpai bula, dan terasa nyeri akibat ujung saraf sensoris.
Salep antibiotika dan pelembab kulit dapat diberikan dan tidak
memerlukanpembalutan.
b) Luka Bakar Derajat 2
Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis berupa reaksi
inflamasidisertai proses eksudasi. Pada derajat ini terdapat bula dan terasa
nyeri akibatiritasi ujung-ujung saraf sensoris.
 Dangkal/superfisial/superficial partial thickness
Kerusakan jaringan meliputi epidermis dan lapisan atas dermis. Kulit
tampak kemerahan,edema, dan terasa lebih nyeri daripada luka bakar
derajat I. luka sangat sensitifdan akan lebih pucat jika kena tekanan.
Masih dapat ditemukan folikel rambut,kelenjar keringat, dan
kelenjarsebasea.Penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10-14 hari
tanpasikatrik, namunwarna kulit sering tidak sama dengan sebelumnya.
 Dalam/deep partial thickness
Kerusakan jaringan terjadi pada hampir seluruh dermis. Bula sering
ditemukan dengan dasar luka eritema yang basah. Permukaan luka
berbecak merah dan sebagian putih karena variasi vaskularisasi. Luka
terasa nyeri, namun tidak sehebat derajat II dangkal. Folikel rambut,
 kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea tinggal sedikit. Penyembuhan
terjadi lebih lama, sekitar 3-9 minggu dan meninggalkan jaringan parut.

c) Luka Bakar Derajat 3

Kerusakan jaringan permanen yang meliputi seluruh tebal kulit hingga
jaringan subkutis, otot, dan tulang. Tidak ada lagi elemen epitel dan tidak
dijumpai bula, kulit yang terbakar berwarna keabu-abuan pucat hingga warna
hitam kering (nekrotik). Luka tidak nyeri dan hilang sensasi akibat
kerusakanujung-ujung saraf sensoris.
 Klasifikasi beratnya luka bakar
Beberapa factor yang mempengaruhi berat-ringannya luka bakar, antara lain:
a) Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 5 kategori yang didasarkan pada
elemen kulit yang rusak, meliputi:
 Superfisial (derajat 1)
 Superfisial-kedalaman partial (Partial Thickness)
 Dalam-kedalaman partial (Deep Partial Thickness)
 Kedalaman penuh (FullThickness)
 Subdermal
b) Luas Luka Bakar
Penentuan luas luka bakar dengan bantuan rule of nine Wallace yang membagi
sebagai berikut:
 Kepala dan leher 9%
 Lengan 18%
 Badan bagain depan18%
 Badan bagian belakang 18%
 Tungkai 36%
 Genetalia/perineum 1%
 Luas telapak tangan penderita adalah 1% dari luas permukaan tubuhnya.
Pada anak-anak menggunakan modifikasirule of nineLund danBrowder yang
membedakanpada anak usia 15 tahun, 5 tahun, dan 1 tahun.
c) Lokasi Luka Bakar (Bagian tubuh yang terkena)
 Luka bakar yang mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan
dengan komplikasi pulmoner.
 Luka bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea.
 Luka bakar yang mengenai lengan dan persendian seringkali
membutuhkan terapi fisik dan okupasi dan dapat menimbulkan implikasi
terhadap kehilangan waktu bekerja atau ketidakmampuan untuk bekerja
secara permanen.
 Luka bakar yang mengenai daerah perineal dapat terkontaminasi oleh
urine atau feces.
 Luka bakar yang mengenai daerah toraks menyebabkan tidak adekuatnya
ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensipulmoner.
d) Mekanisme Injury
Mekanisme injury merupakan faktor lain yang digunakan untuk menentukan
berat ringannya luka bakar. Secara umum luka bakar yang juga mengalami
injury inhalasi memerlukan perhatian khusus.
e) Usia
Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka kematiannya
(Mortality rate) cukup tinggi pada anak yang berusia kurang dari 4
tahun,terutama pada kelompokusia 0-1 tahun dan klien yang berusia di atas 65
tahun. Selain itu, lansia lebih rentan terhadap injury luka bakar karena kulitnya
menjadi lebih tipis, dan terjadi athropi pada bagian-bagian kulit lain.
2) Luka Operasi

 Definisi
Luka operasi merupakan luka yang disengaja dengan perencanaan untuk
kepentingan tindakan pembedahan.
 Infeksi Luka Operasi
Infeksi luka operasi merupakan keadaan terbukanya sebagian atau seluruh lapisan
insisi abdomen. Infeksi luka operasi dapat dibagi ke dalam infeksi luka
operasiinkomplit atau parsial dan komplit (Renny Aditya, 2018).
Terjadinya infeksi luka operasi dipengaruhi oleh dua faktor risiko (Rekha
Apriliani dkk, 2018), yaitu:
1. Faktor pasien yang meningkatkan kejadian infeksi luka operasi adalah status
nutrisi, penyakit penyerta, obesitas, infeksi yang bersamaan di bagian tubuh
yang lain, lama rawat inap pra operasi.
2. Faktor operasi yang mempengaruhi terjadinya infeksi luka operasi adalah lama
operasi, antibiotik profilaksis, sterilisasi peralatan medis, ventilasi ruang
operasi, teknik operasi.
Pada infeksi luka operasi terdapat 2 kategori masalah yang meningkatkan risiko
infeksi luka operasi yaitu:
1. Faktor mekanis (infeksi luka, obesitas, distensi intraabdomen, batuk).
2. Faktor metabolik (diabetes tak terkontrol, pemakaian kortokosteroid, anemia,
hipoalbuminemia, malnutrisi).
3) Luka Dekubitus

 Definisi
Luka Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus menerus dalam waktu lama sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah setempat.
 Faktor Predisposisi Terjadinya Luka Dekubitus
1. Faktor Intrinsik
 Usia
 Kondisi Kulit
 Mobilitas
 Status Nutrisi
 Perfusi Jaringan
2. Faktor Ekstrinsik
 Tekanan, Geseran dan Gesekan
 Kelembaban
 Lokasi Penekanan
Area yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang dan
tidak dilindungi oleh cukup dengan lemak sub kutan, misalnya daerah sakrum,
daerah trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior, daerah tumit dan
siku.
Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena
perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain:
 Berkurangnya jaringan lemak subkutan
 Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin
  Menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi
lebih tipis dan rapuh.
 Tipe Ulkus Dekubitus
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus
dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus
dapat dibagi menjadi tiga:
a. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC
dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6
minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan,
tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.
b. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit
sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit
pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus
disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh
dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
 Stadium Luka Dekubitus
Derajat I: Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak
sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet.
Derajat II: Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis
hingga lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang
dangkal, degan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen
kulit.
Derajat III: Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan
dan menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah
mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau.
Derajat IV: Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar
ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi.

C. Alat dan Bahan

 1. Bak instrument steril berisi:
 Pinset anatomis 2 buah
 Pinset surigis 2 buah
 Gunting jaringan
2. Tromol steril berisi:
 Kasa steril
 Kapas lidi steril
3. Kom steril 3 buah
4. Handscone steril
5. Nierbekken (bengkok)
6. Korentang
7. Obat topical yang diresepkan
8. Cairan normal salin (NaCl 0,9%)
9. Perlak
10. Tempat sampah

D. Prosedur Kerja
Prosedur Dikerjakan Tidak Dikerjakan
dikerjaka tidak
n sempurna
A. Tahap Pra-Interaksi
Persiapan Pasien
1. Mengecek file (catatan
medis/keperawatan) pasien
2. Mempersiapkan alat
 Bak instrument steril berisi:
Pinset anatomis 2 buah
Pinset surigis 2 buah
 Gunting jaringan
 Tromol steril berisi:
Kasa steril
Kapas lidi steril
 Kom steril 3 buah
 Handscone steril
 Nierbekken (bengkok)
 Korentang
 Obat topical yang diresepkan
 Cairan normal salin (NaCl 0,9%)
 Perlak
 Tempat sampah
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan memperkenalkan
diri
2. Melakukan identifikasi pasien
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang
akan dilakukan
4. Menjaga privasi pasien
C. Tahap Kerja
1. Dekatkan alat-alat ke pasien
2. Mengatur posisi pasien dalam keadaan
nyaman sesuai kebutuhan dan tutupi
bagian tubuh selain luka
3. Letakkan kantong sampah pada area yang
 mudah dijangkau
4. Mencuci tangan
5. Pasang perlak pada bagian luka yang
akan dirawat
6. Tuangkan larutan yang telah disiapkan ke
dalam kom steril dan tambahkan kassa
7. Memakai sarung tangan steril
8. Kaji keadaan luka (warna, jaringan
nekrotik, pembentukan lesi, ukuran dan
jenis)
9. Bersihkan luka dengan cairan normal
salin. Bersihkan dari area yang kurang
terkontaminasi ke area yang paling
terkontaminasi
10. Gunakan swab yang terpisah untuk setiap
usapan kemudian keringkan dengan kasa
kering
11. Oleskap salep yang telah disediakan
dengan menggunakan kasa atau kapas lidi
menggunakan teknik yang sama pada
pembersihan luka.
12. Lepaskan sarung tangan dengan bagian
dalamnya berada di luar.
13. Bantu pasien untuk berada dalam posisi
yang nyaman.
14. Rapikan semua perlengkapan
D. Tahap Terminasi
1. Lakukan evaluasi subjektif dan
sampaikan hasil pemeriksaan pada pasien
2. Membuat kontrak selanjutnya
3. Ucapkan salam dan terima kasih pada
pasien atas kerja sama pasien
4. Cuci tangan
5. Mendokumentasikan tindakan
keperawatan yang telah dilakukan