FORMULIR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE (DNR)

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
Nomer Rekam Medis :

DIAGNOSIS :

Status Resusitasi (jawab dengan “YA” atau “TIDAk”

Apakah pasien ini dilakukan resusitasi?

Jika jawab “Tidak”, berikan alasan :
Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin dilakukan atau berhasil

Kondisi menolak dilakukan tindakan resusitasi

Alasan lain, sebutkan…………………………………………………………………..…...

………………………………………………………………………………………………

KOMUNIKASI (jawaban dengan “Ya”: atau “Tidak”

Diskusikan dengan pasien Jika tidak, berikan alasan : …………………………

………………………………………………………

Diskusikan dengan keluarga pasien Jika tidak, berikan alasan : …………………………

………………………………………………………
Nama Dokter
Tanda-tangan Dokter
Tanggal dan waktu penandatanganan
Tanggal Peninjauan Ulang
/ / DNR berlaku DNR dibatalkan
/ / DNR berlaku DNR dibatalkan
/ / DNR berlaku DNR dibatalkan

Tanda tangan Tandatangan

Dokter Pasien