LAPORAN KASUS KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R Dengan Ulkus Pedis E.C DM Tipe 2

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KELOMPOK Q

PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2021
 Nama : Ny. R
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
No. MR : 00.63.88.95
MEDIKAL BEDAH
Tanggal Lahir/usia: 10/12/1947 (73th)

Ruang: Interne Wanita Tgl. MRS: 12/09/2021 Tgl. Pengkajian: 20/09/2021 Pukul: 13.00

A. PENGKAJIAN
DATA DASAR
Keadaan umum: lemah
Kesadaran: compos mentis
TTV: TD : 130/80 mmHg N : 80 x/menit
S : 36,5 oC P : 24 x/menit
Nyeri: Ya (Skala 5)
BB: 65 kg (Perkiraan)
TB: 158 cm (Perkiraan)
Gol Darah: B+
Penanggung Jawab: Tn. A (Anak)
Pembiayaan: BPJS
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Keluhan utama: Awal masuk pasien di IGD dikarenakan terdapatnya
pembengkakan yang berisi cairan di ektremitas kiri bawah dan merasa nyeri
Diagnosa Medis: Ulkus Pedis e.c DMT2
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan Masuk:
Pasien dan keluarga mengatakan awalnya dia berobat ke RSUD
Pariaman untuk memeriksa kakinya yang membengkak. Setelah diperiksa,
didapatkan hasil bahwa terdapat cairan di kaki pasien, lalu dilakukan
tindakan untuk membersihkan cairan pada kaki pasien. Setelah dilakukan
tindakan pembersihan, pasien dirawat 3 hari untuk melihat perkembangan
kaki setelah dilakukan tindakan. Tetapi didapatkan bahwa kaki pasien terus
mengalami peningkatan cairan dan menjadi luka, dan lukanya semakin
membesar. Oleh karena itu pihak RSUD Pariaman merujuk pasien ke RSUP
dr. M Djamil Padang, pasien masuk melalui IGD RSUP dr. M. Djamil
Padang, dan setelah dikakukan pemeriksaan didapatkan pasien mengalami
DM T2 yang menyebabkan adanya cairan dan luka yang menyebar pada
kaki pasien.
Pasien mendapatkan tindakan debridement untuk membersihkan
lukanya. Setelah dilakukan debridement, pasien di rawat dahulu 2 hari di
ruangan Geriatri. Sejak pasien dilakukan debridement sampai 2 hari di
ruangan geriatri, pasien terpasang NGT karena pasien tidak sadarkan diri.
Pada hari ke 3 pasien dipindahkan ke IW dengan pasien sudah sadarkan diri.

Saat Pengkajian :
Hari Senin, 20 September 2021 pukul 13.00 dilakukan pengkajian
pada pasien di ruang rawat penyakit dalam wanita wing B. Pada saat itu
pasien sudah sadarkan diri. Sewaktu sadarkan diri pasien melepaskan NGT-
nya sendiri dengan alasan bahwa NGT memburatnya terganggu dan tidak
nyaman. Oleh karena itu keluarga berdiskusi bersama dokter mengenai NGT
yang dilepaskan pasien dan didapatkan hasil bahwa pasien bisa tidak
menggunakan NGT selama pasien dapat mengonsumsi obat oral dengan
baik.
Pada saat pengkajian tersebut pasien mengeluh nyeri pada ektremitas
kiri bawah akibat dari post debridement dengan skala 5. Pasien juga
mengatakan badan terasa lemah dan pasien tidak mau makan.
 b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat asam urat dan hipertensi. Pasien dan
keluarga mengatakan bahwa asam urat dan hipertensi terjadi dikarenakan
pasien suka makan makanan yang berlemak dan tidak terkontrol. Pasien dan
keluarga mengatakan bahwa asam urat dan hipertensi muncul diumur 40an.
Penyakit hipertensi dan asam urat pada pasien ini muncul sekali-kali dan
apabila pasien merasakan tanda dan gejala seperti hipertensi/asam urat,
pasien akan berobat ke dokter umum terdekat.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit yang sama dengan pasien.

2. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Ketika pasien merasaka tubuhnya kurang sehat, dan terdapat tanda dan
gejala hipertensi atau asam urat, bisanya pasien berobat ke dokter umum
terdekat. Pasien tidak melakukan control rutin terhadap penyakit hipertensi
ataupun asam uratnya. Selama pasien dirawat di RSUD selama 5 hari, pasien
hanya dilakukan tindakan pengeluaran cairan pada kaki pasien. Sebelum
dirawat di RSUD, pasien hanya meminum obat untuk asam urat, namun
hanya kaki sebelah kanan yang mengalami perubahan, sedangkana kaki
sebelah kiri tidak mengalami perubahan dan masih bengkak. Keluarga
pasien mengatakan tidak tau pasti sejak kapan kaki pasien mengalami
pembengkakan.
 WOC
 Dahulu pasien berobat ke puskesmas dan dinyatakan memiliki
hipertensi namun pasien tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensi. Tidak
lama dari dinyatakan hipertensi, pasien juga dinyatakan memiliki penyakit
asam urat. Ketika pasien dinyakatan memiliki penyakit asam urat barulah
pasien rutin konrol ke klinik dan rutin konsumsi obat untuk mengurangi
nyeri di kaki akibat asam urat. Keluarga mengatakan bengkak di bagian
ektremitas bagian bawah pasien yang berisi cairan merupakan komplikasi
dari penyakit asam urat yang diderita oleh pasien. Pasien tidak merokok,
tidak mengonsumsi alkohol, dan pasien tidak memiliki alergi terhadap obat.

b. Pola Nutrisi/ Metabolisme

Sebelum masuk ke rumah sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien memiliki pola makan yang tidak teratur dan aktivitas fisik yang
kurang. Pasien suka mengonsumsi makanan tinggi lemak dan karbohidrad.
keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x/ hari. Pola makan pasien yaitu
setiap sholat subuh pasien makan lontong+lauk+teh manis, pada siang hari
 pukul 12.00 pasien makan nasi+lauk+ sayur dan pada malam hari pukul
19.00 makan nasi+lauk. Keluarga pasien mengatakan pasien menyukai
makanan yang berkuah dan tinggi lemak seperti gulai, pasien juga jarang
konsumsi sayuran, susu dan buah.
Selama di rumah sakit pasien sempat terpasang NGT setelah
dilakukan tindakan debridement selama 2 hari saat di ruangan geriatri,
dikarenakan tidak sadarkan diri, pada hari 3 setelah debridement pasien
sadarkan diri dan melepaskan NGT-nya, sehingga diberi makan nasi lunak
dengan sayur, daging, tetapi pasien hanya mau makan 2 suap sendok makan,
dengan kisaran 120 kkal. Diit yang pasien dapatkan di rumah sakit adalah
diit MC 4x200cc (MC DL II/ RP II).

Berikut rincian kalori selama pemasangan NGT pada pasien:

Pagi
1 botol susu = 200cc = 140 kkal
1 botol jus= 125cc= 130 kkal
Air mineral=195 ml= 0 kkal
Siang
1 botol susu = 200 cc = 140 kkal
Air mineral= 195ml= 0 kkal
Malam
2 botol susu = 400 cc = 280 kkal
Air mineral= 0 kkal

c. Pola Eliminasi
Pola defekasi pasien saat pengkajian dengan frekuensi 1x/ sehari,
konsistensi lembek warna kuning kecoklatan, dan baunya normal banyaknya
±100cc. Pola urinasi pasien menggunakan kateter, warna kuning ke orange,
bau khas, dalam 12 jam urin pasien di urin bag berjumlah 500 cc. pasien
tidak memiliki keluhan dalam pola eliminasi.
d. Pola Aktivitas/ Olahraga
Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 =
Bantuan dari orang lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, 4 =
tergantung/tdk mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan/Minum √

Mandi √

Berpakaian/berdandan √

Toileting √

Mobilisasi di Tempat Tidur √

Berpindah √

Berjalan √

Menaiki Tangga √

Berbelanja √

Memasak √

Pemeliharaan rumah √

Sebelum sakit pasien jarang berolahraga, klien mengatakan sebelum

sakit dapat beraktivitas dengan baik tanpa bantuan orang lain. Saat dirumah
sakit pasien hanya bisa tiduran saja diatas tempat tidur. Kekuatan otot pasien
adalah

4444 4444
3333 3333

e. Pola istirahat Tidur

 Pasien mengatakan sebelum sakit klien terbiasa tidur 7-8 jam
perharinya dari pukul 21.00- 05.00. Sebelum sakit pasien jarang tidur siang.
Saat pengkajian keluarga mengatakan pasien sudah 2 hari tidak tidur karena
baru terbangun dari post debridement yang dilakukan pada ekstremitas
bawah bagian kiri yang terdapat ulkus dan juga karena nyeri yang dirasakan
pada kaki yang telah di debridement. Pasien juga tidak tidur siang.

f. Pola Kognitif-Persepsi
Status mental pasien sadar, pasien berbicara sedikit tidak nyambung,
bahasa sehari-hari yang digunakan pasien adalah bahasa daerah yaitu bahasa
minang. Pasien mampu membaca bahasa indonesia, pasien kurang bisa
berkomunikasi, pasien kurang dapat memahami pertanyaan yang diberikan,
pendengaran pasien agak sedikit bermasalah karena harus berbicara dengan
suara yang agak keras, pasien tidak menggunakan alat bantu, penglihatan
pasien dalam batas normal, dan pasien tidak memiliki vertigo. Pasien sedikit
merasakan cemas dan berkata ingin segera pulang.
Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kirinya yang ada luka
DM yang telah dilakukan debridement. Rasanya seperti ditusuk-tusuk
dimana nyeri nya tersebut muncul hilang timbul. Dan pasien mengatakan
nyerinya kurang lebih berada di skala 5.

g. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan pasien adalah ibu rumah tangga. Sistem pedukung pasien
adalah anaknya. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien
mengatakan ingin pulang karena sudah bosan dan lelah di rumah sakit dan
ingin bertemu dengan keluarganya yang lain. Pasien mengatakan tidak ada
masalah keluarga yang berkenaan dengan perawatan di rumah sakit. Pasien
mengatakan dia mempunyai kos-kosan yang mempunyai banyak anak kos-
kosan dan sering berinteraksi dengan mereka.
h. Pola Seksualitas/ Reproduksi
Keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah seksual yang
berhubungan dengan penyakitnya.

i. Pola Koping- Toleransi Stres

Pasien tidak ada masalah pada finansial dan perawatan dirinya
karena selama dirawat dirumah sakit pasien ditanggung oleh BPJS. Pasien
mengatakan tidak menggunakan obat untuk menghilangkan stress, pasien
juga tidak memiliki perubahan besar di masalalunya. Hal yang dilakukan
pasien saat ada masalah yaitu menyelesaikannya dengan baik, dengan kepala
dingin dan berdikusi bersama suami dan anaknya. Keadaan emosi pasien
dalam sehari hari santai. Pasien mengatakan bahwa terkait penyakit DM nya
yang baru diketahui, pasien menghadapi dengan berobat ke dokter dan
mengikuti instruksi dokter untuk penanganan penyakitnya. Untuk perawatan
ulkusnya dilakukan oleh dokter dan perawat untuk membersihkan ulkusnya.
Pasien mengatakan merasa nyeri pada kaki bagian kanannya karena
terdapat luka ulkus, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri
yang dirasakan skala 5, nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 2
sekitar 2 menit.

j. Pola Keyakinan Nilai

Pasien beragama islam dan sehari-hari rajin beribadah, tetapi selama
sakit pasien tidak melakukan sholat lima waktu karena pasien terpasang
kateter. Pasien mengatakan merasa tidak suci dalam beribadah. Dalam
agama pasien tidak ada pantangan selama sakit, dan pasien juga tidak
memerlukan kunjungan rohaniawan pada saat ini.
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
20/09/21 pukul 10.10
Ket Klinis: DM tipe 2

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 11,0 g/dL 13.0-16.0
Leukosit 5,10 10^3/ mm^3 5.0-10.0
trombosit 64 10^3/ mm^3 150-400
Hematokrit 35 % 40.0-48.0
Eritrosit 3,40 10^6/µL 4.50-5.50
MCV 90 fL 82.0-92.0
MCH 25 pg 27.0-31.0
MCHC 33 % 32.0-36.0
RDW-CV 18,0 % 11.5-14.5
Ureum darah 110 mg/dL 10-50
Kreatinin darah 0,90 mg/dL 0.8-1.3
Gula darah sewaktu 255 mg/dL 50-200

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

elektrolit
Natrium 121 mmol/L 136-145
Kalium 4.4 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 95 mmol/L 97-111

20/09/21 pukul 10.10

Ket Klinis: DM tipe 2
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Urinalisa
Urin Lengkap
Makroskopis
 Warna Kuning Kuning-coklat
 Kekeruhan negatif Negatif
 BJ 1.020 1.003-1.030
 pH 6.0 4.6-8.0

Mikroskopis
 leukosit 2-3 /LPB <5
 eritrosit 0-1 /LPB <=1
 silinder Negatif /LPK Negatif
 kristal Negatif /LPB Negatif

Positif /LPB
*Epitel
 epitel Gepeng
- Negatif
- Negatif
- Negatif

 leptospira
 yeast
 bakteri
Kimia
 protein Negatif Negatif
 glukosa Negatif Negatif
 bilirubin Negatif Negatif
 urobilinogen Positif

22/09/21 pukul 11.25

Ket Klinis: DM tipe 2

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 12,0 g/dL 13.0-16.0
Leukosit 5,13 10^3/ mm^3 5.0-10.0
trombosit 80 10^3/ mm^3 150-400
Hematokrit 37 % 40.0-48.0
Eritrosit 3,45 10^6/µL 4.50-5.50
MCV 91 fL 82.0-92.0
MCH 25 pg 27.0-31.0
MCHC 35 % 32.0-36.0
RDW-CV 16,0 % 11.5-14.5
Ureum darah 92 mg/dL 10-50
Kreatinin darah 0,90 mg/dL 0.8-1.3
Gula darah sewaktu 242 mg/dL 50-200

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

elektrolit
Natrium 129 mmol/L 136-145
Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 95 mmol/L 97-111

22/09/21 pukul 11.25

Ket Klinis: DM tipe 2

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Urinalisa
Urin Lengkap
Makroskopis
 Warna Kuning Kuning-coklat
 Kekeruhan negatif Negatif
 BJ 1.015 1.003-1.030
 pH 7.3 4.6-8.0

Mikroskopis
  leukosit 1-2 /LPB <5
 eritrosit 0-1 /LPB <=1
 silinder Negatif /LPK Negatif
 kristal Negatif /LPB Negatif

Positif /LPB
*Epitel
 epitel Gepeng
- Negatif
- Negatif
- Negatif

 leptospira
 yeast
 bakteri
Kimia
 protein Negatif Negatif
 glukosa Negatif Negatif
 bilirubin Negatif Negatif
 urobilinogen Positif

C. PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran:
KU: Lemah
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda Vital TD: 130/80 mmHg
N: 80x/menit
RR: 24x/menit
T: 36,5 °C
Kulit Kulit tampak bersih kecuali di sekitar luka
pada kaki, kulit tampak kering, turgor kulit
baik.
Kepala Kepala: Bentuk kepala simetris, rambut
merata dan bersih.
Mata: konjungtiva anemis, sclera ikterik,
Telinga: telinga simetris, Gendang telinga
tidak tertutup serumen.
 Hidung: hidung simetris dan tampak bersih
pasien tidak menggunakan NGT.
Mulut: mukosa mulut kering.

Leher Terdapat pembesaran kelenjar thyroid

Toraks
-Paru I: Pergerakan dinding dada simetris, tidak
terdapat retraksi dinding dada.
Pa: Fremitus kiri=kanan,
Pe: Sonor pada kedua lapang paru
A: Vesikuler

-Jantung I: Ictus cordis tidak terlihat

Pa: Ictus cordis teraba 1 jari
midklavikularis linea
Pe: Cardiomegali (-), bunyi pekak
A: S1/S2 Reguler

Abdomen I: Bentuk simetris, tidak terdapat massa,

permukaan dinding perut datar
Pa: Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri
lepas
Pe: Tympani
A: Bising usus 8x/menit

Genitalia Rectal Tidak terdapat kelainan pada area genitalia,

terpasang kateter
Ekstremitas Atas: Tidak terdapat kelainan bentuk
Bawah:
M: Luka pada kaki kiri sepanjang 30 cm
dari ujung jari sampai betis dengan lebar
10cm dan kedalaman 7cm, bau tercium jika
petugas kesehatan mendekat dengan pasien
E: four purulent (cairan infeksi/pus seperti
susu berwarna kehijauan).
A: Jaringan mati slough(lunak),
vaskularisasi buruk
S: Nyeri dengan skala 6
U: Tidak terdapat goa
R: Luka menyebar dan semakin panjang
jika tidak dibersihkan.
E: Kondisi tepi luka kasar, mengeras, dan
 berwarna kehitaman

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
 MC diit MC 4x200cc (MC DL II/ RP II).
 Vitamin K
- Tgal 15/09/21
- Tgl 16/09/21
- Tgl 17/09/21
- Tgl 18/09/21
 Meropenem:
- Tgl 17/09/21
- Tgl 18/09/21
- Tgl 19/09/21
 Tranfusi Prc:
- Tgl 17/09/21: 228 cc
 Fluconazole
- Tgl 18/09/21
- Tgl 19/09/21
E. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 Data subjektif: Pola hidup tidak Risiko
- Keluarga pasien bagus (konsumsi ketidakstabilan
mengatakan mempunyai over karbo dan kadar glukosa
kebiasaan konsumsi tinggi lemak) darah
makanan tinggi lemak dan
banyak karbohidrat Jumlah sel beta
- Keluarga pasien pankreas menurun
mengatakan Ny.R
menyukai gulai
- Keluarga pasien Resistensi insulin
mengatakan Ny.R jarang
mengkonsumsi sayuran,
susu dan buah Metabolisme
- Pasien mengatakan malas protein dan
olahraga karbohidrat
- Pasien mengatakan sering terganggu
lelah
Data objektif:
- Kadar glukosa pasien jam polifagia
08.00= 247 mg/dL, pukul
12:00= 252 mg/dL
- Pasien tampak lemah dan Pola makan tidak
lesu seimbang
- Pasien susah
berkomunikasi dengan
jelas Hiperglikemia

Keterlambatan
absorbsi
karbohidrat

Ketidakstabilan
Kadar gula darah
2 Data subjektif: Terjadi luka pada Kerusakan
 - Pasien mengatakan nyeri ekstremitas bawah integritas Jaringan
pada bagaian kaki kiri sinistra
- Keluarga pasien
mengatakan karna adanya
nyeri pada luka pasien Hiperglikemia
tidak tidur sudah 2 hari
Data objektif
- Pasien post debridment Luka pada kaki
- Adanya ulkus pada betis sukar sembuh
hingga kaki sinistra bagian
bawah
- Adanya edema pada
ekstremitas bawah bagian Jaringan banyak
sinistra yang rusak
- Adanya kemerahan dan
pus berwarna kehijauan
Luka meluas

Gangguan
integritas jaringan
3 Data subjektif: Post operasi Gangguan
- Pasien mengeluh sulit debridment mobilitas fisik
menggerakan ekstremitas
bawah
- Pasien mengatakan nyeri Terputusnya
saat bergerak jaringan
Data Objektif:
- Pasien post debridment
- Gerakan pada ekstremitas Terjadinya
kiri pasien terbatas kerusakan jaringan
- Fisik pasien terlihat lemah
dan sel
- Kekuatan otot
4444 4444
3333 3333
- Merangsang
reseptor nyeri

Nyeri saat bergerak

 Gangguan
mobilitas fisik
No. Diagnosa
NOC
Dx Keperawatan
0017 Risiko Kadar Glukosa Darah
9 Ketidakstabilan (2300).
Kadar Glukosa Setelah dilakukan asuhan
Darah d.d keperawatan selama 3x24 jam,
manajemen risiko ketidakstabilan kadar
diabetes tidak glukosa darah mulai teratasi.
tepat Indikator Outcome :
 Glukosa darah klien tidak ada
deviasi dari kisaran normal
 Yg lain? Ada patokan
Pengetahuan : Manajemen
Diabetes (1820)
Indikator Outcome :
 Klien dan keluarga klien
mengetahui faktor penyebab
dan faktor yang berkontribusi
pada penyakitnya
 Klien dan keluarga klien
memahami pengetahuan
tentang peran diet dalam
mengontrol kadar glukosa
NIC
Modifikasi Perilaku (4360)/
Aktivitas :
1) Pertimbangkan mengenai
lebih mudahnya untuk
meningkatkan perilaku dari
pada menurunkan perilaku
2) Dukung pasien dan
keluarga untuk
mendukungdalam
memonitor perilaku
3) Diskusikan proses
modifikasi perilaku dengan
pasien
4) Lakukan penguatan
peninjauan kembali dalam
rentang yang panjang.
Pengajaran : Proses
Penyakit (5602)
Aktivitas :
1) Kaji tingkat pengetahuan
klien dan keluarga terkait
dengan proses penyakit
 darah
 Klien dan keluarga klien
memahami tentang strategi
meningkatkan kepatuhan diet 3) Jelaskan mengenai proses
 Klien dan keluarga klien
mengetahui tentang peran
olahraga dalam mengontrol
glukosa darah
 Klien dan keluarga klien
mengetahui tentang
penggunaan insulin yang
benar
 Klien dan keluarga klien
memahami tindakan yang
diambil dalam mengatasi
kadar glukosa darah
 Klien dan keluarga klien
memahami tentang
pentingnya menjaga kadar
glukosa darah dalam kisaran
target
0004 Kerusakan Integritas Jaringan : Kulit &
4 Integritas Mukosa (1101).
Jaringan b.d Setelah dilakukan asuhan
status nutrisi tidak keperawatan selama 3x24 jam,
seimbang d.d kerusakan integritas jaringan
kerusakan mulai teratasi.
jaringan Indikator Outcome :
 Suhu kulit tidak terganggu
yang spesifik
2) Jelaskan tanda dan gejala
yang umum dari penyakit
penyakit
4) Diskusikan pilihan
terapi/penanganan
5) Instruksikan pasien
mengenai tindakan untuk
mencegah/meminimalkan
efek samping penanganan
dari penyakit
6) Edukasi pasien dan
keluarga pasien mengenai
tindakan mengontrol
penyaki
Perlindungan Infeksi
Aktivitas:
 Monitor adanya tanda
dan gejala infeksi
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Tingkatkan asupan nutrisi
 Elastisitas kulit sedikit
terganggu
 Sensasi kulit sedikit
terganggu
 Hidrasi kulit tidak terganggu
 Integritas kulit sedikit
terganggu
 Nekrosis pada kulit tidak
ada
 Lesi pada kulit ringan
 Pigmentasi abnormal ringan
Penyembuhan luka :
sekunder (1103)
Indikator Outcome :
 Granulasi terbatas
 Pembentukan bekas luka
terbatas
 Ukuran luka berkurang
 Drainase sedang
 Drainase serosa sedang
 Peradangan luka terbatas
 Nekrosis tidak ada
 Lubang pada luka terbatas
 Bau busuk luka tidak ada
Status Nutrisi (1004)
Indikator Outcome :
yang cukup
 Ajarkan pasien dan
keluarga pasien
bagaimana cara
menghindari infeksi
 Ajarkan pasien dan
keluarga pasien mengenai
tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus
melaporkannya kepada
petugas kesehatan
Pengecekan Kulit
Aktivitas:
 Periksa kulit dan selaput
lendir terkait adanya
kemerahan, kehangatan
ekstrem, edema, atau
drainase
 Amati warna, kehangatan,
bengkak, pulsasi, tekstur,
edema, dan ulserasi pada
ekstremitas
 Monitor infeksi, terutama
dari daerah edema
Perawatan Luka
 Monitor karakteristik luka,
  Asupan gizi tidak
menyimpang dari rentang
normal
 Asupan makanan tidak
menyimpang dari rentang
normal
 Asupan cairan tidak
menyimpang daru rentang
normal
00085 Gangguan Pergerakan sendi (0208)
mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan asuhan
penurunan keperawatan selama 3x24 jam,
kekuatan, kaku gangguan mobilitas fisik mulai
sendi otot d.d teratasi.
gangguan Indikator Outcome :
muskuloskletal  Gerakan sendi ditingkatkan
menjadi sedikit terganggu
 Kinerja pengaturan tubuh
ditingkatkan menjadi cukup
terganggu
Kebugaran fisik (2004)
termasuk drainase, warna,
ukuran, dan bau
 Ukur luas luka yang sesuai
 Berikan perawatan ulkus
pada kulit, bila diperlukan
 Periksa luka setiap kali
perubahan balutan
 Bandingkan dan catat
setiap perubahan luka
 Anjurkan anggota
keluarrga mengenai
prosedur perawatan luka
 Ajarkan pasien dan
keluarga untuk mengenal
tanda dan gejala infeksi
Manajemen Energi (0180)
Indikator Outcome :
 Kaji status fisiologi pasien
yang menyebabkan
kelelahan sesuai dengan
konteks usia dan
perkembangan
 Monitor intake/asupan
nutrisi untuk mengetahui
sumber energy yang
adekuat
 Konsulkan dengan ahli
gizi mengenai cara
Indikator Outcome : meningkatkan asupan
 kekuatan otot ditingkatkan energy dari makanan
menjadi sedikit tergangggu  Lakukan ROM aktif/pasif
 fleksibilitas sendi untuk menghilangkan
ditingkatkan menjadi ketegangan otot
sedikit terganggu
Manajemen Nyeri()
Tingkat nyeri (2102) Indikator Outcome :
Indikator Outcome :  Lakukan pengkajian nyeri
 Nyeri yang dilaporkan komprehensif
ditingkatkan menjadi  Observasi adanya
ringan petunjuk nonverbal
 Ekspresi neri wajah mengenai
ditingkatkan menjadi ketidaknyamanan
ringan  Pastikan perawatan
 Ketegangan otot analgesic bagi pasien
ditingkatkan menjadi dilakukan dengan
ringan pemantauan yang ketat
 Gali bersama pasien
faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri
 Berikan informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab, berapa lama
yang akan dirasakan dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
 prosedur
 Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
 Ajarkan prinsip
manajemen nyeri
F. WOC
 G. CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial nama pasien : Ny. R

Diagnosa medis : Ulkus Pedis e.c DM T2
Ruang rawat : Interne Wanita

No.D Tanggal Dx Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

x
00179 20/09/2021 Risiko Modifikasi Perilaku (4360) S:
 Pasien dan keluarga
Ketidakstabilan Aktivitas :
mengatakan
Kadar Glukosa 1) Memberi edukasi
mengerti terkait
Darah d.d mengenai lebih
dengan perilaku
manajemen mudahnya untuk
yang harus diubah
diabetes tidak meningkatkan perilaku
untuk memperbaiki
tepat daripada menurunkan
kondisi kesehatan
perilaku
saat ini
2) Mendukung pasien dan
keluarga untuk dalam  Pasien dan keluarga

memonitor perilaku mengatakan

pasien selama sakit mengerti terkait

3) Mendiskusikan proses dengan penyakit,

modifikasi perilaku proses penyakit dan

dengan pasien tindakan yang harus

4) Melakukan peninjauan dilakukan untuk

kembali terhadap meminimalkan efek

perilaku pasien dalam samping dari

mengatasi penyakitnya. penyakit

O:
 Pasien dan keluarga
masih tampak tidak
terlalu memahami
Pengajaran : Proses
 Penyakit (5602) terkait dengan
Aktivitas : perilaku yang harus
1) Mengkaji tingkat dilakukan untuk
pengetahuan klien dan memperbaiki
keluarga terkait dengan kondisi kesehatan
proses penyakit saat ini
2) Menjelaskan tanda dan  Pasien dan keluarga
gejala yang umum dari masih tampak
penyakit bertaya-tanya terkait
3) Menjelaskan mengenai dengan tindakan
proses penyakit untuk mengurangi
4) Menginstruksikan pasien rasa sakit dan efek
mengenai tindakan untuk samping penyakit
meminimalkan efek  Pasien masih sering
samping dari penyakit bertanya terkait
5) Mengedukasi pasien dan dengan kesembuhan
keluarga pasien terkait pasien
pengoatan DM A:
 Masalah belum
teratasi
P:
 Intervensi
dilanjutkan

00044 20/09/2021 Kerusakan Perlindungan Infeksi S:

 Pasien mengeluh
Integritas Aktivitas:
nyeri pada kaki kiri
Jaringan b.d  Memonitor adanya tanda
dengan skala nyeri 6
status nutrisi tidak dan gejala infeksi
seimbang d.d  Pasien dan keluarga
 Memonitor kerentanan
kerusakan terhadap infeksi paham kapan harus
jaringan  Meningkatkan asupan melaporkan kepada
nutrisi yang cukup petugas kesehatan
 Mengajarkan pasien dan terkait kejadian
keluarga pasien pemambahan infeksi
bagaimana cara pada luka
menghindari infeksi  Keluarga pasien
 Mengajarkan pasien dan mengatakan belum
keluarga pasien paham terkait
mengenai tanda dan dengan prosedur
gejala infeksi dan kapan perawatan luka
harus melaporkannya pasien
kepada petugas O:
kesehatan  Terdapat pus
berawarna
Pengecekan Kulit kehijauan, luas luka
Aktivitas: pada kaki kiri
 Memeriksa kulit dan sepanjang 30 cm
selaput lendir terkait dari ujung jari
adanya kemerahan, sampai betis dengan
kehangatan ekstrem, lebar 10cm dan
edema, atau drainase kedalaman 15cm,
 Mengamati warna, bau tercium jika
kehangatan, bengkak, petugas kesehatan
pulsasi, tekstur, edema, mendekat dengan
dan ulserasi pada pasien.
ekstremitas  Vaskularisasi buruk,
 Memonitor infeksi, tidak terdapat goa
 terutama dari daerah  Kondisi tepi luka
edema kasar, mengeras, dan
berwarna kehitaman
Perawatan Luka A: Masalah belum
 Memonitor karakteristik teratasi
luka, termasuk drainase, P: Intervensi
warna, ukuran, dan bau dilanjutkan
 mengkur luas luka
 Memberikan perawatan
ulkus pada kulit, bila
diperlukan
 Memeriksa luka setiap
kali perubahan balutan
 Membandingkan dan
mencatat setiap
perubahan luka
 Menganjurkan anggota
keluarga mengenai
prosedur perawatan luka
 Mengajarkan pasien dan
keluarga untuk mengenal
tanda dan gejala infeksi
00085 20/09/2021 Gangguan Manajemen Energi (0180) S:
 Pasien masih
mobilitas fisik b.d Indikator Outcome :
mengeluh nyeri
penurunan  Kaji status fisiologi dengan skala 6
kekuatan, kaku  Kekuatan otot pasien
pasien yang menyebabkan
masih
sendi otot d.d kelelahan sesuai dengan 4444 4444
gangguan 3333 3333
konteks usia dan
 Pasien mengatakan
muskuloskletal perkembangan makan habis setengah
O:
 Monitor intake/asupan
 Gerakan ekstremitas
nutrisi untuk mengetahui pasien masih terbatas
A: masalah belum
sumber energy yang
teratasi
adekuat P: intervensi dilanjutkan
 Konsulkan dengan ahli
gizi mengenai cara
meningkatkan asupan
energy dari makanan
 Lakukan ROM aktif/pasif
untuk menghilangkan
ketegangan otot

Manajemen Nyeri()
Indikator Outcome :
 Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif
 Observasi adanya
petunjuk nonverbal
mengenai
ketidaknyamanan
 Pastikan perawatan
analgesic bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
 Gali bersama pasien
faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau
 memperberat nyeri
 Berikan informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab, berapa lama
yang akan dirasakan dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
 Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
Ajarkan prinsip
manajemen nyeri
00179 21/09/2021 Risiko Modifikasi Perilaku (4360) S:
 Pasien dan keluarga
Ketidakstabilan Aktivitas :
mengatakan paham
Kadar Glukosa 1) Memberi edukasi
terkait dengan
Darah d.d mengenai lebih
perilaku yang harus
manajemen mudahnya untuk
diubah untuk
diabetes tidak meningkatkan perilaku
memperbaiki
tepat daripada menurunkan
kondisi kesehatan
perilaku
saat ini
2) Mendukung pasien dan
keluarga untuk dalam  Pasien dan keluarga

memonitor perilaku mengatakan paham

pasien selama sakit terkait dengan

3) Mendiskusikan proses penyakit, proses

modifikasi perilaku penyakit dan

 dengan pasien tindakan yang harus
4) Melakukan peninjauan dilakukan untuk
kembali terhadap meminimalkan efek
perilaku pasien dalam samping dari
mengatasi penyakitnya. penyakit
Pengajaran : Proses O:
 Pasien dan keluarga
Penyakit (5602)
tampak sudah
Aktivitas :
memahami terkait
1) Mengkaji tingkat
dengan perilaku
pengetahuan klien dan
yang harus
keluarga terkait dengan
dilakukan untuk
proses penyakit
memperbaiki
2) Menjelaskan tanda dan
kondisi kesehatan
gejala yang umum dari
saat ini
penyakit
3) Menjelaskan mengenai  Pasien dan keluarga

proses penyakit tampak sudah

4) Menginstruksikan pasien paham terkait

mengenai tindakan untuk dengan tindakan

meminimalkan efek untuk mengurangi

samping dari penyakit rasa sakit dan efek

5) Mengedukasi pasien dan samping penyakit

keluarga pasien terkait A:

pengoatan DM  Masalah teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
 Kelola pemberian
injeksi insulin

00044 21/09/2021 Kerusakan Perlindungan Infeksi S:

Integritas Aktivitas:  Pasien mengeluh
Jaringan b.d  Memonitor adanya tanda nyeri pada kaki kiri
status nutrisi tidak dan gejala infeksi dengan skala nyeri 5
seimbang d.d  Memonitor kerentanan  Keluarga pasien
kerusakan terhadap infeksi mengatakan sudah
jaringan  Meningkatkan asupan paham terkait
nutrisi yang cukup dengan prosedur
 Mengajarkan pasien dan perawatan luka
keluarga pasien pasien
bagaimana cara O:
menghindari infeksi  Luka tampak bersih
 Mengajarkan pasien dan setelah dilakukan
keluarga pasien debdridement
mengenai tanda dan  Luas luka kaki kiri
gejala infeksi dan kapan sepanjang 30 cm
harus melaporkannya dari ujung jari
kepada petugas sampai betis dengan
kesehatan lebar 10cm dan
kedalaman 15cm.
Pengecekan Kulit  Vaskularisasi buruk
Aktivitas:  Kondisi tepi luka
 Memeriksa kulit dan kasar, mengeras, dan
selaput lendir terkait berwarna kehitaman
adanya kemerahan, A: Masalah teratasi
kehangatan ekstrem, sebagian
edema, atau drainase P: Intervensi
 Mengamati warna, dilanjutkan
kehangatan, bengkak,
 pulsasi, tekstur, edema,
dan ulserasi pada
ekstremitas
 Memonitor infeksi,
terutama dari daerah
edema

Perawatan Luka
 Memonitor karakteristik
luka, termasuk drainase,
warna, ukuran, dan bau
 mengkur luas luka
 Memberikan perawatan
ulkus pada kulit, bila
diperlukan
 Memeriksa luka setiap
kali perubahan balutan
 Membandingkan dan
mencatat setiap
perubahan luka
 Menganjurkan anggota
keluarga mengenai
prosedur perawatan luka
 Mengajarkan pasien dan
keluarga untuk mengenal
tanda dan gejala infeksi
00085 21/09/2021 Gangguan Manajemen Energi (0180) S:
 Pasien masih
mobilitas fisik b.d Indikator Outcome :
mengeluh nyeri
penurunan  Kaji status fisiologi dengan skala 5
 Kekuatan otot pasien
kekuatan, kaku pasien yang menyebabkan
masih
sendi otot d.d kelelahan sesuai dengan 4444 4444
3333 3333
gangguan konteks usia dan
 Pasien mengatakan
muskuloskletal perkembangan makan habis setengah
O:
 Monitor intake/asupan
 Gerakan ekstremitas
nutrisi untuk mengetahui pasien masih terbatas
A: masalah belum
sumber energy yang
teratasi
adekuat P: intervensi dilanjutkan
 Konsulkan dengan ahli
gizi mengenai cara
meningkatkan asupan
energy dari makanan
 Lakukan ROM aktif/pasif
untuk menghilangkan
ketegangan otot

Manajemen Nyeri()
Indikator Outcome :
 Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif
 Observasi adanya
petunjuk nonverbal
mengenai
ketidaknyamanan
 Pastikan perawatan
analgesic bagi pasien
dilakukan dengan
 pemantauan yang ketat
 Gali bersama pasien
faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri
 Berikan informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab, berapa lama
yang akan dirasakan dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
 Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
Ajarkan prinsip
manajemen nyeri
00179 22/09/2021 Risiko Modifikasi Perilaku (4360) S:
 Pasien dan keluarga
Ketidakstabilan Aktivitas :
mengatakan paham
Kadar Glukosa 5) Memberi edukasi
terkait dengan
Darah d.d mengenai lebih
perilaku yang harus
manajemen mudahnya untuk
diubah untuk
diabetes tidak meningkatkan perilaku
memperbaiki
tepat daripada menurunkan
kondisi kesehatan
perilaku
saat ini
6) Mendukung pasien dan
keluarga untuk dalam  Pasien dan keluarga
 memonitor perilaku mengatakan paham
pasien selama sakit terkait dengan
7) Mendiskusikan proses penyakit, proses
modifikasi perilaku penyakit dan
dengan pasien tindakan yang harus
8) Melakukan peninjauan dilakukan untuk
kembali terhadap meminimalkan efek
perilaku pasien dalam samping dari
mengatasi penyakitnya. penyakit
Pengajaran : Proses O:
 Pasien dan keluarga
Penyakit (5602)
masih tampak sudah
Aktivitas :
memahami terkait
6) Mengkaji tingkat
dengan perilaku
pengetahuan klien dan
yang harus
keluarga terkait dengan
dilakukan untuk
proses penyakit
memperbaiki
7) Menjelaskan tanda dan
kondisi kesehatan
gejala yang umum dari
saat ini
penyakit
8) Menjelaskan mengenai  Pasien dan keluarga

proses penyakit masih tampak sudah

9) Menginstruksikan pasien paham terkait

mengenai tindakan untuk dengan tindakan

meminimalkan efek untuk mengurangi

samping dari penyakit rasa sakit dan efek

10) Mengedukasi pasien samping penyakit

dan keluarga pasien A:

terkait pengoatan DM  Masalah teratasi

sebagian
 P: Intervensi dilanjutkan
 Kelola pemberian
injeksi insulin

00044 22/09/2021 Kerusakan Perlindungan Infeksi S:

 Pasien mengeluh
Integritas Aktivitas:
nyeri pada kaki kiri
Jaringan b.d  Memonitor adanya tanda
dengan skala nyeri 5
status nutrisi tidak dan gejala infeksi
seimbang d.d  Keluarga pasien
 Memonitor kerentanan
kerusakan mengatakan sudah
terhadap infeksi
jaringan paham terkait
 Meningkatkan asupan
dengan prosedur
nutrisi yang cukup
perawatan luka
 Mengajarkan pasien dan
pasien
keluarga pasien
O:
bagaimana cara
 Luka tampak bersih
menghindari infeksi
setelah dilakukan
 Mengajarkan pasien dan
debdridement
keluarga pasien
 Luas luka kaki kiri
mengenai tanda dan
sepanjang 30 cm
gejala infeksi dan kapan
dari ujung jari
harus melaporkannya
sampai betis dengan
kepada petugas
lebar 10cm dan
kesehatan
kedalaman 15cm.
 Vaskularisasi buruk
Pengecekan Kulit
Aktivitas:  Kondisi tepi luka
kasar, mengeras, dan
 Memeriksa kulit dan
berwarna kehitaman
selaput lendir terkait
A: Masalah teratasi
 adanya kemerahan, sebagian
kehangatan ekstrem, P: Intervensi
edema, atau drainase dilanjutkan
 Mengamati warna,
kehangatan, bengkak,
pulsasi, tekstur, edema,
dan ulserasi pada
ekstremitas
 Memonitor infeksi,
terutama dari daerah
edema

Perawatan Luka
 Memonitor karakteristik
luka, termasuk drainase,
warna, ukuran, dan bau
 mengkur luas luka
 Memberikan perawatan
ulkus pada kulit, bila
diperlukan
 Memeriksa luka setiap
kali perubahan balutan
 Membandingkan dan
mencatat setiap
perubahan luka
 Menganjurkan anggota
keluarga mengenai
prosedur perawatan luka
  Mengajarkan pasien dan
keluarga untuk mengenal
tanda dan gejala infeksi
00085 22/09/2021 Gangguan Manajemen Energi (0180) S:
 Pasien masih
mobilitas fisik b.d Indikator Outcome :
mengeluh nyeri
penurunan  Kaji status fisiologi dengan skala 5
kekuatan, kaku  Kekuatan otot pasien
pasien yang menyebabkan
masih
sendi otot d.d kelelahan sesuai dengan 4444 4444
gangguan 3333 3333
konteks usia dan
 Pasien mengatakan
muskuloskletal perkembangan makan habis setengah
O:
 Monitor intake/asupan
 Gerakan ekstremitas
nutrisi untuk mengetahui pasien masih terbatas
sumber energy yang A: masalah belum
teratasi
adekuat P: intervensi dilanjutkan
 Konsulkan dengan ahli
gizi mengenai cara
meningkatkan asupan
energy dari makanan
 Lakukan ROM aktif/pasif
untuk menghilangkan
ketegangan otot

Manajemen Nyeri()
Indikator Outcome :
 Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif
 Observasi adanya
petunjuk nonverbal
 mengenai
ketidaknyamanan
 Pastikan perawatan
analgesic bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
 Gali bersama pasien
faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri
 Berikan informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab, berapa lama
yang akan dirasakan dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
 Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
 Ajarkan prinsip
manajemen nyeri